Стресс-эхокардиография: выявление зон ишемии

24 Января в 13:49 1954 0


Хотя при ЭхоКГ невозможно полностью визуализировать венечные артерии, хорошо известна возможность выявлять стресс-индуцируемую ишемию посредством обнаружения вновь возникающих при стрессе локальных нарушений сократимости. Наиболее распространенные виды стресс-ЭхоКГ - физическая нагрузка на беговой дорожке (тредмил-тест) или велоэргометре, инфузия добутамина (в постепенно возрастающих дозах до 40 мкг/кг в минуту с дополнительным введением 0,25 мг атропина до общей дозы 1 мг) и инфузия дипиридамола. При проведении стресс-ЭхоКГ записывают кинопетли ЛЖ в нескольких сечениях, в покое и на пике нагрузки (или инфузии). Они располагаются на экране рядом и тщательно сравниваются для выявления новых или ухудшения имеющихся локальных нарушений сократимости (рис. 1). 

При достижении достаточного уровня нагрузки [обычно определяют по достижению "субмаксимальной" целевой ЧСС: 85% × (220 - возраст)] тест можно считать достоверным, он имеет чувствительность и специфичность 80-90% по сравнению с ангиографией (выявление стенозирующего поражения крупных венечных артерий >50% их диаметра). В целом диагностическая точность стресс-ЭхоКГ очень близка к таковой при ОФЭКТ в большинстве двойных исследований, с небольшим преимуществом в специ-фичности при стресс-ЭхоКГ и в чувствительности при радионуклидной визуализации.

 А - стресс-эхокардиография. При стресс-ЭхоКГ кинопетли ЛЖ записываются и хранятся в цифровом виде. С целью выявления легких нарушений сократимости, кинопетли того же сечения (здесь: верхушечное четырехкамерное сечение) на различных стадиях стресс-теста синхронно (с адаптированной скоростью воспроизведения) отображаются рядом друг с другом на экране. На этом примере изображены верхушечные четырехкамерные сечения в покое (наверху слева), при инфузии добутамина 30 мкг/кг в минуту (наверху справа), при инфузии добутамина 40 мкг/кг в минуту и дополнительной инфузии атропина (пик исследования; внизу слева), а также в восстановительном периоде. Обратите внимание на различную ЧСС в правом нижнем углу каждой петли. Б - кривые выживания 5375 пациентов, в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ с нагрузкой на беговой дорожке (тредмил-тест): норма; наличие рубца; наличие ишемии; комбинация рубца и ишемии. Источник (с разрешения): Marwick T.H., Case C., Vasey C. et al. Prediction of mortality by exercise echocardiography. A strategy for combination with the Duke treadmill score // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. 2566-2571.
Рис. 1. А - стресс-эхокардиография. При стресс-ЭхоКГ кинопетли ЛЖ записываются и хранятся в цифровом виде. С целью выявления легких нарушений сократимости, кинопетли того же сечения (здесь: верхушечное четырехкамерное сечение) на различных стадиях стресс-теста синхронно (с адаптированной скоростью воспроизведения) отображаются рядом друг с другом на экране. На этом примере изображены верхушечные четырехкамерные сечения в покое (наверху слева), при инфузии добутамина 30 мкг/кг в минуту (наверху справа), при инфузии добутамина 40 мкг/кг в минуту и дополнительной инфузии атропина (пик исследования; внизу слева), а также в восстановительном периоде. Обратите внимание на различную ЧСС в правом нижнем углу каждой петли. 
Б - кривые выживания 5375 пациентов, в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ с нагрузкой на беговой дорожке (тредмил-тест): норма; наличие рубца; наличие ишемии; комбинация рубца и ишемии. Источник (с разрешения): Marwick T.H., Case C., Vasey C. et al. Prediction of mortality by exercise echocardiography. A strategy for combination with the Duke treadmill score // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. 2566-2571.

Отрицательный результат стресс-ЭхоКГ служит отличным предиктором низкой смертности в течение года ≤1% (см. рис. 1). Аналогичным образом стресс-ЭхоКГ имеет отличную отрицательную предсказательную ценность в отношении периоперационных неблагоприятных событий при некардиальных хирургических вмешательствах. 

При недостаточно хорошем качестве визуализации применение ЭхоКГ-контрастирования левых камер сердца улучшает оценку локальной сократимости и уменьшает вариабельность результатов, полученных от разных исследователей. Тканевые допплеровские параметры, такие как пиковая систолическая скорость, величина и время систолической деформации, также могут помочь в диагностике ишемии (рис. 2). Следует быть готовым, особенно при проведении стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой (добутамином и дипиридамолом), к возможному быстрому появлению и возникновению необходимости лечения угрожающих жизни осложнений, таких как желудочковые нарушения ритма, артериальная гипотензия и другие, которые возникают, по разным оценкам, приблизительно в 0,3-0,7% проб. Таким образом, надлежащая подготовка и наличие оборудования для экстренной медицинской помощи обязательны. 


Применение анализа деформации миокарда при стресс-ЭхоКГ с добутамином. Кривые продольной деформации исходно (слева) и на пике нагрузки (справа). А - стресс-индуцированная ишемия при пробе с добутамином приводит к снижению региональной систолической деформации и появлению постсистолического укорочения (ПСУ). Глобальная деформация может оставаться неизменной. Б - в нормально кровоснабжаемых регионах профиль продольный деформации практически не меняется во время пробы. В - ЭКГ. ЗАК - закрытие АК; ОМК - открытие МК. Изменено (с разрешения): Voigt J.U., Exner B., Schmiedehausen K. et al. Strain rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 2120-2126.
Рис. 2. Применение анализа деформации миокарда при стресс-ЭхоКГ с добутамином. Кривые продольной деформации исходно (слева) и на пике нагрузки (справа). 
А - стресс-индуцированная ишемия при пробе с добутамином приводит к снижению региональной систолической деформации и появлению постсистолического укорочения (ПСУ). Глобальная деформация может оставаться неизменной. 
Б - в нормально кровоснабжаемых регионах профиль продольный деформации практически не меняется во время пробы. 
В - ЭКГ. ЗАК - закрытие АК; ОМК - открытие МК. 
Изменено (с разрешения): Voigt J.U., Exner B., Schmiedehausen K. et al. Strain rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 2120-2126.

Резерв левой передней нисходящей венечной артерии можно оценить при визуализации проксимального сегмента артерии при чреспищеводной ЭхоКГ или трансторакальном допплеровском исследовании дистальных сегментов левой передней нисходящей артерии. Оценку других венечных артерий проводят редко. 

По сравнению с конкурирующими визуализирующими методиками, используемыми для выявления ИБС, стресс-ЭхоКГ имеет весьма существенные преимущества.
  • Нет лучевой нагрузки, как при радионуклидных исследованиях или КТ сердца, равно как и нет необходимости в рутинном использовании любых контрастирующих препаратов.
  • Не существует никаких ограничений у пациентов с имплантированным кардиостимулятором или нарушениями ритма.
  • Стресс-ЭхоКГ можно выполнять практически в любом месте, при необходимости - с портативным оборудованием.
  • Стресс-ЭхоКГ выявляет непосредственно функциональные последствия ишемии миокарда, а не нарушение кровоснабжения (как при радионуклидных исследованиях) или наличие коронарного стеноза (как при КТ сердца).
  • Расходы при стресс-ЭхоКГ гораздо ниже, чем при любой другой визуализирующей методике. 
С другой стороны, результат стресс-ЭхоКГ зависит от опыта и подготовки исследователя в большей степени, чем данные других визуализирующих методик. Вариабельность результатов, полученных от разных исследователей, несмотря на ее снижение в последние годы благодаря улучшению качества оборудования и использованию стандартизированных протоколов, остается "ахиллесовой пятой" этого метода исследования.

Пороки клапанов сердца

Стресс-ЭхоКГ помогает принять решение в некоторых клинических ситуациях при пороках клапанов сердца. 

При тяжелой митральной регургитации с сохранной ФВ стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой можно использовать для выявления больных, у которых ФВ не нарастает при физической нагрузке, что указывает на отсутствие сократительного резерва и, следовательно, на скрытую начальную дисфункцию ЛЖ. При ишемической митральной регургитации стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой может выявить "динамическую митральную регургитацию", тяжесть которой увеличивается во время физической нагрузки. При аортальном стенозе с тяжелым нарушением функций ЛЖ и низким градиентом на АК стресс-ЭхоКГ с низкими дозами добутамина помогает обнаружить, действительно ли аортальный стеноз тяжелый или только кажется таковым из-за низкого УО.

Frank A. Flachskampf, Jens-Uwe Voigt и Werner G. Daniel
Эхокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия