Современная лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов

01 Февраля в 21:49 13578 0


8 ноября 1895 г. известный немецкий ученый Вильгельм Конрад Рентген (рис.1), профессор физики Вюрцбургского университета, открыл новые, не известные ранее лучи, которые впоследствии были названы его именем. Это стало одним из величайших открытий современности, оказавшим огромное влияние на развитие различных областей науки в XX столетии, а его автор, скромно именовавший открытые им лучи Х-лучами, в 1901 г. первым был удостоен Нобелевской премии по физике.

Сразу после сделанного открытия Вильгельм Конрад Рентген в течение 7 недель, практически не выходя из своей лаборатории, изучил и описал все свойства Х-лучей, за исключением их биологического действия. Последнее стало очевидным после гибели большинства первых радиологов, не применявших принятых впоследствии средств защиты от рентгеновского излучения.

С самых первых дней Рентген понял, какое огромное значение имеет сделанное им открытие для медицины. 22 декабря 1895 г. он самостоятельно выполнил первый в мире рентгеновский снимок руки своей жены Берты с 15-минутной выдержкой (рис. 2). Этот день принято считать днем рождения новой медицинской специальности - радиологии. (В ряде стран, в том числе и в России, эта специальность более известна как рентгенология.)

serdc_082.jpg
Рис. 1. Профессор Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923 гг.).

serdc_083.jpg
Рис. 2. Первый в мире рентгеновский снимок кисти жены В. К. Рентгена Берты.

Очень скоро в Европе, и в России в частности, стали появляться рентгеновские кабинеты. Первоначально исследования проводили специалисты общего профиля: терапевты, хирурги. Однако вскоре стала очевидной необходимость создания новой медицинской специальности, требующей от врача помимо общемедицинских знаний (нормальной и патологической анатомии, физиологии, патофизиологии, клиники) также знаний в области физики и скиалогии.

С первых дней развития рентгенологии как науки возник интерес к изучению сердечно-сосудистой системы. Уже в начале века появились первые публикации, отражающие результаты рентгенологического исследования сердца, которые поражают своей глубиной. В качестве примеров можно привести работу Г. Гольдскнехта, описавшего в самом начале века симптом систолической экспансии левого предсердия как следствие митральной недостаточности, или рентгенометрические исследования, в частности работы по вычислению объема сердца.

Оставаясь до 80-х годов XX столетия практически единственным методом интраскопии, рентгенология оказала огромное влияние па развитие современной медицины. Академик А. Н. Бакулев любил отмечать на своих лекциях, что «хирургия - это корона медицины, но самый яркий бриллиант в этой короне - рентгенология». Особенно наглядны взаимосвязь и взаимное влияние рентгенологии и сердечно-сосудистой хирургии. Совершенно очевидно, что рождение и существование сердечно-сосудистой хирургии было невозможно без рентгенологии, которая с первых дней ее рождения и до настоящего времени являлась и остается основным методом диагностики и определения показаний к операции. С другой стороны, знания, полученные в результате развития сердечно-сосудистой хирургии, ежедневная проверка точности диагностики на операционном столе способствовали развитию рентгенологической науки, широкому внедрению методов исследования с контрастированием крови и, в конечном счете, подъему ее на новый, более высокий, уровень.

Начиная с 80-х годов XX в. в медицине, и в частности в кардиологии, стали использовать новые лучевые методы получения диагностического изображения. Это ультразвуковое обследование, компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография. Благодаря высокой информативности данные методы значительно обогатили традиционную рентгенологию, трансформировав ее в фактически новую специальность - лучевую диагностику.

Современный лучевой диагност, владея традиционными рентгенологическими методами исследования, обязан также иметь навыки ультразвукового обследования, ангиографии, а также применения компьютерных томографических методов лучевой диагностики. Причем развитие компьютерной техники и современная телемедицина позволяют ему объединять на дисплее и передавать на расстояние диагностические изображения, полученные с помощью всех перечисленных методов в цифровом виде. Внедрение подобного подхода в диагностику сердечно-сосудистых заболеваний является велением времени и позволяет, с одной стороны, достичь более высокого уровня диагностики, а с другой - получить экономический эффект путем исключения дублирования и применения оптимальных диагностических методов в каждом конкретном случае.

Таким образом, к современным методам лучевой диагностики относятся:
- простое (бесконтрастное) рентгенологическое исследование;
- контрастное рентгенологическое исследование (ангиокардиография);
- ультразвуковое исследование (эходопплеркардиография);
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография.

Простое рентгенологическое исследование всегда было и остается абсолютно необходимым и обязательным методом диагностики заболеваний сердца и сосудов. Оно дает возможность оцепить состояние органов грудной клетки, начиная с костного скелета и кончая собственно сердцем. Кроме того, оно позволяет выявить сопутствующие заболевания, в частности заболевания легких, которые могут влиять на результаты хирургических вмешательств па сердце и сосудах и даже быть противопоказанием к ним. Простое рентгенологическое обследование - наиболее доступный и широко распространенный метод диагностики заболеваний сердца и сосудов, которым располагает любое лечебное учреждение. Оно позволяет установить или предположить предварительный диагноз, осуществлять контроль за состоянием сердца и легких в ближайшем послеоперационном периоде, играет важную роль в оценке результата операции.

Простое рентгенологическое обследование включает рентгеноскопию, именуемую в зарубежной литературе флюороскопией, и рентгенографию. Такие методики, как рентгенокимография, электрореитгенокимография и томография, сыгравшие определенную роль в развитии рентгенологии, в настоящее время вытеснены ультразвуковыми и компьютерными томографическими методами.
Рентгенография выполняется в прямой, боковой и косых проекциях. Последние получили широкое распространение в отечественной рентгенокардиологии, так как лучше отражают изменения со стороны полостей сердца и больших сосудов.
При изучении рентгенограммы грудной клетки оцениваются состояние костного скелета, легочный рисунок и тени корней легких, форма и размеры тени сердца и сосудистого пучка. В норме правый контур сердечной тени образован правым предсердием, а правый контур сосудистого пучка - восходящей аортой либо верхней полой веной.

По левому контуру сердечно-сосудистой тени различают четыре дуги. Первая дуга располагается в верхнем отделе сосудистого пучка и образована дугой аорты. Вторая - занимает нижний отдел сосудистого пучка. Она образована стволом или левой легочной артерией. Третья дуга в норме не видна, наличие ее свидетельствует либо об увеличении ушка левого предсердия, либо о расширении выходного отдела правого желудочка. Четвертая - носит название дуги левого желудочка, так как образована его контуром.

В первой, или правой, косой проекции различают ретрокардиалыюе и ретростернальное пространства. В нижнем отделе ретрокардиального пространства на контур могут выходить правое предсердие либо участок нижней полой вены непосредственно перед впадением в правое предсердие. В среднем отделе ретрокардиального пространства на контур выходит левое предсердие, причем отсутствие увеличения его определяется вертикальным прямолинейным ходом коптрастированного пищевода.

В верхнем отделе ретростернального пространства виден контур легочного ствола, ниже его - контур выходного отдела правого желудочка, носящий в рентгенологической литературе название «conus pulmonalis». Нижний отдел ретростернального пространства образован левым желудочком.

Во второй, левой, косой проекции справа на контур сердечной тени выходят правое предсердие или правый желудочек. Эта проекция является оптимальной для оценки состояния восходящей аорты, так как именно она образует здесь правый контур сосудистого пучка.

В верхнем отделе ретрокардиального пространства в норме должен существовать «светлый треугольник» между контуром сердца и позвоночником. При патологии он молсет быть заполнен тенью увеличенного левого предсердия. В нижнем отделе ретрокардиального пространства виден контур левого желудочка, который в случае отсутствия увеличения этой полости (при правильном выборе угла поворота больного - около 60°) не должен наслаиваться на тень позвоночника.

Трактовка рентгеновского изобралсения сердечно-сосудистой тени непроста и требует соответствующего опыта, знания патологии, возрастных особенностей и учета условий выполнения снимка. В равной мере это относится и к трактовке легочного рисунка. Валяную роль в оценке состояния сердца и сосудов играет рентгенометрия. Из оцениваемых показателей наибольшее практическое значение имеют кардиоторакальный индекс (КТИ), объем сердца, а также индекс Мура. Последний представляет собой отношение величины отстояния контура второй дуги от срединной линии к половине диаметра грудной клетки и отражает степень расширения легочной артерии. Его величина в норме не более 0,25.

Кардиоторакальный индекс (отношение поперечного размера сердца к базальному диаметру грудной клетки) является наиболее простым цифровым показателем собственно величины сердца. Поэтому при оценке размеров следует воздержаться от заключения о его увеличении, если КТИ не превышает 0,5. При этом необходимо учитывать тип строения грудной клетки, высоту стояния диафрагмы и глубину вдоха, на которой сделан снимок.

Более объективные данные о величине сердца можно получить путем вычисления его объема. Для этого существуют различные формулы, наиболее распространенными из которых являются формула Бардина (по ней объем рассчитывается, исходя из площади тени сердца на прямом снимке) и формула Рорера-Кальсторфа (объем рассчитывается по прямой и боковой рентгенограммам). Последняя является более точной, так как учитывает глубинный диаметр тени сердца. Говоря о вычислении объема сердца рентгенологическим методом, необходимо отметить, что на его величину значительно влияет проекционное увеличение, поэтому расчет должен проводиться по телерентгенограммам, то есть выполненным с расстояния свыше 1,5 м, либо с учетом специального коэффициента увеличения. Проекционное увеличение зависит не только от расстояния фокус - пленка, но и от расстояния объект - пленка. Поэтому при расчете коэффициента учитывается возраст больного (у детей сердце расположено ближе к пленке из-за меньшего размера грудной клетки).

В клинике наибольшее значение имеет не абсолютное значение величины объема сердца, а отношение его к величине поверхности тела. Разработаны нормы величины удельного объема сердца (по отношению к поверхности тела), причем они различаются в зависимости от возраста. Так, если КТИ с возрастом остается неизменным либо уменьшается, то показатель удельного объема сердца увеличивается. Кроме того, норма объема сердца возрастает со временем: так, нормы конца XX в. выше, чем нормы середины века.

Рентгенография отражает рентгеновскую анатомию сердца и сосудов. Однако отечественная школа рентгенокардиологов, и в частности ее представитель, один из основателей Института сердечно-сосудистой хирургии им. Л. Н. Бакулева - профессор М. А. Иваницкая, придавала большое значение оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Наиболее простым методом его служит рентгеноскопия, с помощью которой рентгенолог может оценить глубину сокращения желудочков, пульсации аорты и легочной артерии, а также патологические симптомы (признаки систолической экспансии левого предсердия, зоны акинезии, гипокинезии и парадоксальной пульсации по контуру левого желудочка и т. п.).

Мы не ставим своей целью в данной статье рассматривать подробно рентгенологические признаки различных заболеваний сердца и сосудов, наша задача, кратко характеризуя некоторые из них, продемонстрировать принципы и возможности рентгенодиагностики и показать роль в оценке состояния сердечно-сосудистой системы и распознавании ее заболеваний.

Трудно переоценить роль рентгенологического обследования в диагностике приобретенных пороков сердца. Причем, если большинство их признаков было описано еще па заре рентгенологии, то разработка принципов уточненной диагностики происходила параллельно с развитием хирургии сердца. В нашей стране эта работа начиналась и была выполнена в Институте грудной хирургии, впоследствии - в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.

Благодаря работам руководителя реитгенодиагностического отделения Института профессора М. А. Иваницкой и ее сотрудников была создана стройная система рентгенологической диагностики изолированных, комбинированных и многоклапанных приобретенных пороков сердца. Уровень этого метода диагностики оказался настолько высоким, что в доэхокардиографическую эру в Институте, в отличие от зарубежных клиник, при приобретенных пороках почти полностью отказались от катетеризации сердца и ангиокардиографии.

Особый интерес представляют исследования, отраженные в монографии М. А. Иваиицкой «Рентгенодиагностика митрального порока сердца» (М., 1963). Ею был описан и анатомически обоснован симптом радиуса отклонения контрастированного пищевода в правой косой проекции. Профессор М. Л. Иваницкая обратила внимание на то, что радиус отклонения коптрастированного пищевода, повторяющего в правой косой проекции форму контура левого предсердия, при митральном стенозе и митральной недостаточности различен (рис. 3). Многочисленные исследования показали, что у взрослых пациентов малый радиус отклонения пищевода (6 см и менее) служит патогномоничным признаком митрального стеноза, а большой радиус (свыше 7 см) - характерен для митральной недостаточности. При этом важное значение придавалось позволяющим оценивать степень митральной регургитации функциональным признакам, выявляемым как при рентгеноскопии, так и с помощью специальных методов функциональной рентгенодиагностики: рентгеиокимографии, электрокимографии и бесконтрастной реитгеиокипематографии.

serdc_084.jpg
Рис. 3. Рентгенограмма больного с митральным пороком в правой косой проекции. Отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса.

Благодаря исследованиям, выполненным профессором М. А. Иваницкой, была доказана диагностическая ценность такого функционального признака, как систолическая экспансия левого предсердия. Эти симптомы, прошедшие проверку на операции у нескольких тысяч больных, не потеряли своего значения и в настоящее время, несмотря на развитие и широкое распространение современных, исключительно информативных методов ультразвукового исследования. Подобный подход, основанный на одновременной оценке реитгепоаиатомическихи рентгенофункциональпых признаков порока, позволил разработать также принципы диагностики аортального, трикуспидального и многоклапанных приобретенных пороков сердца.

До настоящего времени достаточно велика роль, простого рентгенологического исследования в оценке результатов хирургического лечения как приобретенных, так и врожденных пороков сердца. При этом особую роль играет вычисление объема сердца, которое в сочетании с ультразвуковыми данными о величине отдельных его полостей позволяет с математической точностью оценивать эффект оперативного лечения и диагностировать рецидивы заболевания.

Роль простого рентгенологического исследования при врожденных пороках сердца отличается от таковой при приобретенных пороках. Главное отличие заключается в том, что даже в случае, когда удается установить правильный диагноз, степень его точности недостаточна для того, чтобы выполнить оперативное вмешательство. Необходимы более точные данные об анатомии и гемодинамике порока, которые раньше требовали обязательного выполнения катетеризации сердца и ангиокардиографии, а в настоящее время в ряде случаев могут быть получены с помощью ультразвуковых обследований.

Кроме того, рентгенологическая картина при врожденном пороке сердца обычно не патогномонична, хотя и отличается некоторыми деталями. Так, признаки увеличения легочного кровотока в виде значительного усиления легочного рисунка свидетельствуют об артериовенозном сбросе крови, но не о его уровне, а также не позволяют достаточно точно установить объем сброса. При этом существует целый ряд достаточно известных рентгенологических признаков, патогномоничных для определенных врожденных пороков.

В качестве примера можно привести узурацию ребер как признак непроходимой коарктации аорты (рис. 4) или форму сердечно-сосудистой тени в виде «снежной бабы» (фигуры «8»), характерную для тотального аномального дренажа легочных Резкое увеличение объема сердца при врожденном пороке обычно свидетельствует в пользу аномалии Эбштейна, хотя в раннем возрасте может наблюдаться и при критическом легочном стенозе.

serdc_085.jpg
Рис. 4. Рентгенограмма больной с непроходимой коарктацией аорты. Видна узурация ребер.

В пользу двойной дуги аорты говорит наличие характерного дефекта наполнения на контрастированном пищеводе в прямой проекции и отклонение его кзади -в боковой проекции. Но даже когда с помощью этих признаков удается рентгенологически установить точный диагноз врожденного порока, нельзя быть абсолютно уверенным в том, что у данного пациента этот порок является единственным и не сочетается с другими пороками сердца. Тем не менее роль простого рентгенологического обследования при ВПС достаточно велика.

Оно применяется для:
- определения висцерального ситуса и положения верхушки сердца;
- определения состояния малого круга кровообращения, выявления признаков увеличения или ограничения легочного кровотока, легочной гипертензии;
- определения размеров сердца - кардиометрии (вычисления индекса Мура, КТИ, объема сердца);
- определения изменений со стороны полостей сердца и больших сосудов;
- определения функциональных признаков;
- установления предположительного диагноза;
- динамического наблюдения (за естественным течением порока или изменениями, возникшими в результате операции).



Значение каждого из перечисленных пунктов достаточно понятно. Остановимся лишь на определении висцерального ситуса и положения сердца. Дело в том, что на практике, особенно при ВПС, не столь уж редко приходится сталкиваться с аномалиями формирования и положения сердца. И точный диагноз сложного врожденного порока сердца всегда должен начинаться с указания положения (ситуса) органов грудной клетки, и в частности формирования сердца, которое определяется положением предсердий. Существует четыре вида висцерального ситуса: situs solitus (нормальное положение внутренних органов), situs inversus (обратное положение внутренних органов) и два варианта situs ambiguus (неопределенного положения внутренних органов).

Situs solitus характеризуется двухдолевым строением левого и трехдолевым правого легкого, правосторонним положением венозного предсердия и полых вен и нормальным (печень справа, желудок слева) расположением органов брюшной полости.

Situs inversus является зеркальным отражением situs solitus со стороны органов как грудной, так и брюшной полости. Если при этом верхушка сердца занимает правостороннее положение, речь идет о situs inversus totalis, а соответствующая аномалия положения сердца носит название зеркальной декстрокардии.

При situs ambiguus различают два варианта: левый изомеризм (двухсторонняя левосторонность) и правый изомеризм (двухсторонняя правосторонность). Левый изомеризм характеризуется двухдолевым, а правый изомеризм - трех/долевым строением обоих легких. Соответственно для каждого из вариантов характерен определенный набор аномалий и сердца, и брюшной полости. Поскольку в случае правого изомеризма, как правило, отсутствует селезенка, а в случае левого изомеризма наблюдается множественная селезенка, первый синдром носит название синдрома асплепии, а второй - синдрома полисплении.

Простое рентгенологическое обследование играет решающую роль в диагностике висцерального ситуса. Во-первых, оно даст возможность установить ситус по строению легких, которое соответствует строению трахеобронхиального дерева. Последнее может быть нормальным, зеркальным (анатомически левый бронх - справа, анатомически правый - слева) и симметричным (оба бронха анатомически левые или анатомически правые). Ранее для установления строения трахеобронхиального дерева применяли суперэкспонированный снимок. Авторами предложен более информативный метод с использованием компьютерной техники. Благодаря применению цифрового изображения и субтракции со сдвигом достигается четкая визуализация трахеи и главных бронхов, что дает возможность диагностировать ситус органов грудной клетки (рис. 5).

serdc_086.jpg
Рис. 5. Цифровая рентгенограмма ребенка прямой проекции,  выполненная с помощью   прямой субтракции со сдвигом. «Зеркальное» строение трахеобронхиального дерева.

Во-вторых, рентгенологическое обследование позволяет определить положение желудка по расположению его газового пузыря. В случае неопределенного ситуса наблюдается абдоминальная гетсротаксия, поэтому газовый пузырь желудка может быть как под левым, так и под правым куполом диафрагмы. Однако по строению трахеобронхиального дерева можно установить вариант изомеризма (правый или левый) и, соответственно, с определенной долей вероятности на основании одного лишь простого рентгенологического обследования предсказать, с каким набором врожденных пороков и аномалий сердца в данном случае придется столкнуться.

Упомянутая выше методика визуализации трахеи и главных бронхов, основанная на дигитальной субтракции, показывает новые возмолшости простого рентгенологического обследования, открывающиеся благодаря использованию цифрового изображения. Помимо возможности обработки изображения это решает вопрос архивирования и хранения рентгенограмм, позволяет получать на одном дисплее различные, в том числе и движущиеся, диагностические изображения, осуществлять передачу изображений на расстояние, что, в свою очередь, служит основой проведения видеоконференций.

Ангиокардиография, равно как и катетеризация сердца и сосудов, представляет собой одну из разновидностей рентгенологии. Эти методы сыграли огромную роль в развитии сердечно-сосудистой хирургии. Только благодаря точнейшей информации о гемодинамике порока, получаемой с помощью катетеризации, и анатомической картине, выявляемой путем контрастирования полостей сердца и магистральных сосудов с последующей фиксацией на рентгеновскую пленку и кинопленку, стала возможной радикальная коррекция тетрады Фалло, общего артериального ствола, анатомическая коррекция полной транспозиции магистральных сосудов и многие другие сложнейшие операции. В настоящее время, благодаря совершенствованию компьютерной техники, введению в практику неионных контрастных веществ, использованию цифрового изображения с субтракцией, ангиокардиография вышла на новый качественный уровень получения диагностического изображения (рис. 6, 7, 8А, Б).

serdc_087.jpg
Рис.6. Цифровая субтракционная ангиокардиограмма у больного с тетрадой Фалло в прямой проекции

serdc_088.jpg
Рис. 7. Цифровая субтракционная ангиокардиограмма, полученная путем венозного введения контрастного вещества. Коарктация аорты.

Не ставя целью в настоящей лекции подробно анализировать возможности и детали ангиокардиографического исследования, авторы подчеркивают только, что в практической диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, и особенно в диагностике сложных ВПС и ишемической болезни сердца, этот рентгенологический метод продолжает играть важную роль, которая в современной научной литературе получила название «золотого стандарта».

Однако в научном плане роль ангиокардиографии в чистом виде неуклонно снижается, уступая место новым, менее инвазивным лучевым методам получения диагностического изображения. Одним из них стал ультразвуковой метод, получивший развитие с начала 80-х годов нашего столетия. С помощью ультразвукового сканирования и допплеровского исследования стало возможным получить достаточно точные данные о гемодинамике и анатомии пороков, о состоянии сосудистого русла. При этом ультразвуковой метод обладает такими бесценными преимуществами, как доступность, неинвазивность, возможность многократного применения. В настоящее время роль ультразвука в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний исключительно велика, без него не может обойтись ни одно медицинское учреждение. В то же время ультразвуковое обследование продолжает развиваться, ежегодно демонстрируя все новые, более совершенные возможности метода.

Сейчас ультразвуковое исследование в кардиологии и ангиологии представлено следующими методами:
- одномерная и двухмерная эхокардиография;
- допплеркардиография с использованием непрерывного и импульсного допплера;
- цветное допплеровское картирование;
- трансэзофагеальная эхокардиография;
- контрастная эхокардиография;
- внутриутробная эхокардиография;
- внутрисосудистое ультразвуковое сканирование.

Разработан и почти готов метод трехмерной эхокардиографии, все большую роль играет эхокардиография в интервенционных радиологических процедурах. Необходимо подчеркнуть, что в некоторых областях кардиоангиологии ультразвуковое исследование является методом выбора, даже по сравнению с инвазивными методами, так как позволяет получить наиболее цепную и качественную диагностическую информацию. К ним относятся диагностика поражений клапанного аппарата сердца, диагностика опухолей сердца, внутриутробное и внутрисосудистое обследование.

serdc_089.jpg
Рис. 8. Цифровая субтракционная ангиограмма, полученная при венозном введении контрастного вещества.
А - брюшная аортограмма; Б - ангиограмма сосудов голени.

Не касаясь подробно эхокардиографической диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, следует остановиться на некоторых методах, получивших развитие в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Внутриутробная диагностика заболеваний сердца играет большую роль в современной кардиологии. Благодаря разрешающей способности двухмерной эходопплеркардиографии современный врач получил возможность проследить этапы внутриутробного формирования заболеваний сердца, в частности вроледенных пороков. При этом точность диагностики, хотя и является достаточно высокой, еще далека от идеала (рис. 9). В этой связи возникают определенные этические проблемы, решение которых требует по крайней мере осторожности. Речь идет об искусственном прерывании беременности на основании диагноза сложного врожденного порока сердца.

serdc_090.jpg
Рис. 9.  Эхокардиограмма сердца плода в проекции четырех камер.

Здесь необходимо учитывать многие факторы: возраст и семейное положение беременной, уровень ее обеспеченности и вероятность новой беременности, наличие детей в семье и т. п. Тем более, что с позиций современной кардиохирургии (учитывая опыт пересадки сердца новорожденным), неоперабельных ВПС не существует. Поэтому, с нашей точки зрения, внутриутробное эхо-кардиографическое обследование показано беременным женщинам, принадлежащим к так называемым группам риска (больные диабетом, страдающие ВПС или имеющие детей с ВПС, женщины старше 38 лет, женщины, страдающие алкоголизмом и т.п.), в основном с целью подготовки будущей матери к воспитанию ребенка с ВПС и организации своевременной хирургической помощи тем новорожденным, которые будут в ней нуждаться сразу после рождения.

Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование является одним из новых методов ультразвуковой диагностики и применяется главным образом при интервенционных радиологических процедурах. Особенно велика его роль при баллонной ангиопластике коронарных артерий, так как коронарография не всегда достаточно точно отражает результат ангиопластики. Нередко, когда ангиографически стеноз выглядит полностью устраненным, внутрисосудистое сканирование позволяет установить остаточный стеноз, который в дальнейшем приводит к быстрому развитию рестеноза и поэтому требует устранения. Очень важна роль метода при установке внутрикоронарного стента. Наконец, расширяется использование ультразвука как метода визуализации при интервенционных процедурах: удаление нерентгеноконтрастных инородных тел, эхоконтроль при установке устройства для закрытия межпредсердного дефекта.

Рентгенодиагностический отдел НЦССХ им. А. Н. Бакулева располагает опытом 26 атриосептостомий (процедур Рашкинда), выполненных под эхокардиографическим контролем (рис. 10). Исторически баллонная атриосептостомия является первой внутрисердечной интервенционной радиологической операцией. Впервые она была выполнена В. Рашкиндом в 1964 г. иод контролем рентгеновских лучей. Смысл операции заключается в разрыве межпредсердной перегородки у новорожденных с тяжелым врожденным пороком сердца (чаще всего с полной ТМС) в целях улучшения смешения артериальной и венозной крови. Операция даст хороший непосредственный эффект, заключающийся в уменьшении цианоза и повышении насыщения артериальной крови кислородом, что дает возможность больному дожить до более радикального вмешательства.

serdc_091.jpg
Рис. 10. Процедура Рашкинда под эхокардиографическим контролем. Раздутый баллон в левом предсердии непосредственно перед разрывом межпредсердной перегородки. RV - правый желудочек, LV - левый желудочек. RA - правое предсердие. LA - левое предсердие.

Выполнение операции под эхоконтролем хотя и является более сложной процедурой, обладает целым рядом преимуществ. Ее можно выполнять ургентно, в условиях отделения интенсивной терапии (не отключая искусственной вентиляции) без специальной апгиографической аппаратуры и бригады. При этом можно контролировать не только величину и положение баллона относительно сердечных структур (межпредсердной перегородки, полых вен, митрального клапана), что невозможно при флюороскопии, но и оценивать величину овального окна до и после разрыва.

Переходя к возможностям компьютерных томографических методов лучевой диагностики, следует подчеркнуть, что, с одной стороны, они представляют дальнейший прогресс рентгенологии как науки, а с другой - не должны рассматриваться в отрыве от традиционных радиологических методов, в частности простого рентгенологического обследования.

Магнитно-резонансная томография является методом полостного лучевого исследования, при котором диагностическое изображение получается с помощью эффекта магнитного резонанса. Метод получил распространение с середины 80-х годов нашего века, наибольший результат был достигнут в области нейрорадиологии и онкологии. Однако вскоре были установлены преимущества MP-томографии в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Главное из них основано на том факте, что движущаяся кровь по своим магнитным свойствам значительно отличается от окружающих тканей и служит естественным контрастом, поэтому часто не требуется применения специального контраста для получения изобралсения сосудов и камер сердца, хотя с целью повышения качества исследования и используются специальные контрастные вещества, содержащие марганец. При этом компьютерная техника дает возможность получать двух- и трехмерное изображение сердечных структур и осуществлять МР-кинематографию.

Особую роль MP-томография играет в диагностике поражений сосудов. Современная техника позволяет получать неинвазивным путем МР-ангиограммы, не уступающие по качеству традиционным ангиограммам (рис. 11Л, Б). Это практически полностью позволяет отказаться от ангиографии, за исключением коронароангиографии, где пока еще не удалось достичь необходимого уровня качества МР-ангиограмм. С нашей точки зрения, еще не изучены возможности MP-томографии в диагностике ВПС. Безусловно, в сочетании с данными эхокардиографии она позволит в будущем отказаться от значительного количества применяемых сейчас инвазивных диагностических исследований. Другим направлением развития метода магнитного резонанса является сочетание МР-томографии и MP-спектроскопии, отражающей биохимические процессы, происходящие в тканях, в частности в миокарде.

serdc_092.jpg
Рис. 11. Ангиограммы, полученные с помощью магнитно-резонансной томографии.
А - без применения контрастного вещества: видна окклюзия общей подвздошной и левой наружной подвздошной артерий: Б - с использованием контрастного вещества: видны неизмененные артерии в области лодыжки.

Компьютерная рентгеновская томография (КТ) была внедрена в практику раньше МР-томографии. Будучи чисто рентгенологическим методом, она не позволяет, в отличие от МРТ, видеть все ткани. Однако благодаря развитию техники (спиральная КТ, сверхбыстрая КТ, именуемая также электроппо-лучевой КТ) и применению контрастных веществ этот метод занял достойное место в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Современная спиральная КТ обеспечивает визуализацию срезов аорты, ветвей ее дуги, ветвей брюшной аорты в различных плоскостях, а также построение трехмерного изображения (рис.  12), что обеспечивает визуализацию структур, невидимых при традиционной ангиографии. В диагностике ВПС эти возможности могут быть использованы при выявлении различных деталей коллатерального кровоснабжения легких у больных с атрезией легочной артерии, в диагностике аномалий дуги аорты, легочного слинга, коарктации и гипоплазии нисходящей аорты.

serdc_093.jpg
Рис. 12. Трехмерное изображение брюшной аорты, ее ветвей и почек, полученное с помощью спиральной КТ: видна огромная аневризма инфраренального отдела брюшной аорты.

Электронно-лучевая КТ дает возможность видеть более мелкие сосуды в реальном масштабе времени. Это используется, в частности, в диагностике стенотических поражений и мелких обызвествлений коронарных артерий. Визуализация последних возможна на расстоянии около 5 см от устья, однако качество изображения уступает таковому, получаемому при коронарографии. Поэтому электронно-лучевая КТ используется при ИБС главным образом для скрининга и оценки проходимости шунтов после аортокоронарного шунтирования. Возможности метода в диагностике ВПС еще предстоит установить.

Рассматривая компьютерные методы получения диагностического изображения, нельзя не остановиться на новейших разработках, выполненных с помощью MP-томографии. Речь идет о виртуальной эндоскопии, основанной на данных трехмерной MP-томографии. Метод дает возможность получить изображение аорты и крупных сосудов изнутри (рис. 13). Хотя клиническое значение метода еще предстоит установить, уже сейчас очевидны его возможности в диагностике поражений аорты, крупных сосудов и ИБС.

serdc_094.jpg
Рис. 13. Виртуальное изображение внутренней поверхности брюшной аорты, полученное с помощью МР-томографии. Отслоенная интима (стрелки) делит просвет аорты на истинный (узкий) и ложный (широкий).

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что на рубеже XX и XXI веков радиология как наука переживает свое второе рождение, обогатившись новейшими исключительно информативными методами получения диагностического изображения. Бесспорно, дальнейшее развитие лучевой диагностики сердечно-сосудистых заболеваний будет направлено в сторону уменьшения инвазивности, и уже недалеко то время, когда окончательный диагноз будет устанавливаться с помощью только неинвазивных методов исследования. В то же время интервенционная радиология будет продолжать интенсивно развиваться, отвоевывая новые области у традиционной хирургии.

Иваницкий А. В.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия