Синкопальные состояния

28 Августа в 12:50 1482 0


Синонимы

Синкопе, обморок. 

Определение

Синкопе — внезапно наступающая кратковременная потеря сознания, которая сопровождается снижением тонуса скелетной мускулатуры. Сознание и тонус мускулатуры восстанавливаются спонтанно и полностью без каких-либо дополнительных лечебных воздействий (Крофорд М.Ч., 2003). 

Классификация

Существует множество причин синкопальных состояний, отличающихся своеобразием механизмов нарушения мозгового кровотока, а также и прогностическим значением рецидивирующих обмороков. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2004) в настоящее время выделяют несколько вариантов синкопе. 

Основные причины и механизмы синкопальных состояний. 

- Нейрорефлекторные синкопе. 
  • Вазовагальные синкопе. 
  • Синкопе, связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса. 
  • Ситуационные синкопе. 
  • Глоссо-фарингеальная невралгия. 
- Ортостатическая гипотензия. 
  • Автономная недостаточность при первичных или вторичных заболеваниях периферической нервной системы (нейропатиях). 
  • Лекарственные или алкоголь-индуцированные синкопе. 
  • Массивные кровотечения. 
  • Геморрагии. 
  • Диарея. 
  • Болезнь Аддисона. 
- Сердечные аритмии. 
  • Синусовая брадикардия. 
  • Дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии-тахикардии). 
  • Нарушения атривентрикулярной проводимости (приступы Адамса-Стокса). 
  • Пароксизмальная суправентрикулярная или желудочковая тахикардия (ЖТ), в том числе и пируэтная. 
  • Наследственные синдромы (синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада и др.). 
  • Неисправная работа кардиостимулятора. 
  • Брадикардия, индуцированная лекарственными препаратами. 
- Органические заболевания сердца и/или лёгких. 
  • Стенозы клапанных отверстий. 
  • Острый инфаркт миокарда или ишемия сердечной мышцы. 
  • Обструктивная кардиомиопатия. 
  • Миксома предсердий. 
  • Расслаивающая аневризма аорты. 
  • Заболевания перикарда (тампонада сердца). 
  • Тромбоэмболия лёгочной артерии/лёгочная артериальная гипертензия. 
  • Дисфункция клапанного протеза. 

Дифференциально-диагностические мероприятия

Многообразие вариантов синкопальных состояний, отличающихся механизмами нарушения мозгового кровотока, прогнозом и способами лечения, требует тщательного изучения причин и обстоятельств возникновения обмороков: 
  • детальный сбор анамнеза; 
  • подробное физикальное исследование; 
  • неинвазивные исследования: стандартная электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные пробы, тилт-тест и др.); 
  • инвазивные электрофизиологические исследования (при подозрении на аритмический генез синкопе). 

Лечение

Купирование синкопе на догоспитальном этапе 

В большинстве случаев синкопальные состояния купируются самостоятельно и не требуют применения дополнительной медикаментозной терапии на догоспитальном этапе. Независимо от генеза синкопе, пациенту следует придать горизонтальное положение, приподняв ноги, или усадить, опустив голову между коленями. Верхнюю часть туловища следует освободить от стесняющей одежды, расстегнуть воротник, развязать галстук. Чтобы увеличить приток воздуха, необходимо распахнуть окно. 


Если пациент все еще находится без сознания, голову следует повернуть на бок, чтобы предотвратить западение языка. Эту процедуру следует проводить осторожно и только в том случае, если отсутствует поражение подключичных, сонных и позвоночных артерий. В ряде случаев можно использовать рефлекторные воздействия: сбрызнуть лицо холодной водой или поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом. 

Для купирования обморока, обусловленного гипогликемией, внутривенно вводят 40 мл 40% раствора глюкозы. 

Купирование синкопальных состояний, вызванных тахиаритмией, как правило, требует применения антиаритмических препаратов, а при необходимости — электроимпульсной терапии. 

Для медикаментозного купирования пароксизма фибрилляции предсердий (ФП) можно использовать антиаритические препараты Ia, Iс и III классов: 
  • новокаинамид (МНН — прокаинамид) (Iа класс) — внутривенно капельно в дозе 1,0 г за 20–30 мин; 
  • дизопирамид (ритмилен) (Iа класс) — внутривенно струйно в дозе 50–150 мг; 
  • пропафенон (Iс класс) — внутривенно струйно медленно в дозе 35–70 мг; 
  • амиодарон (кордарон) (III класс) — внутривенно струйно или капельно в дозе 300–450 мг; 
  • соталол (III класс) — внутривенно в дозе 0,2–1,5 мг/кг; 
  • этацизин (МНН — диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин) — внутривенно капельно в дозе 50 мг в 150 мл 5% раствора глюкозы; 
  • аллапинин (МНН — лаппаконитина гидробромид) внутрь по 25–50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. 
Наиболее эффективные из них — амиодарон (кордарон), соталол и пропафенон. При неэффективности медикаментозной кардиоверсии проводят электроимпульсную терапию (ЭИТ) — электрическую дефибрилляцию сердца. 

Для купирования атриовентрикулярных реципрокных пароксизмальных тахикардий полезно использовать алгоритм, рекомендованный Американской ассоциацией здравоохранения (1992) (табл. 1), эффективность которого при этом нарушении ритма достигает 95–100%. 

Таблица 1
Алгоритм купирования АВ-реципрокных пароксизмальных тахикардий
Этапы леченияСпособ купирования пароксизма
I этап


II этап



III этап


IV этап
«Вагусные» приёмы: проба Вальсальвы, вызывание кашлевого и рвотного рефлекса, массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду

Аденозин 6 мг (или АТФ 10 мг) без разведения — внутривенно болюсом (за 1–3 с); после введения аденозина внутривенно вводят 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При неэффективности через 1–2 мин вводят повторно аденозин в дозе 12 мг (или АТФ 20 мг)

Верапамил 2,5–5 мг внутривенно за 1–3 мин.При неэффективности через 15–30 мин верапамил вводят повторно в дозе 5–10 мг

Препараты резерва: дигоксин, β-адреноблокаторы, дилтиазем  

Струтынский А.В.
Синкопальные состояния
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия