Рекомендации по проведению эхоКГ при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

04 Апреля в 10:28 5390 0


ЭхоКГ в оценке патологии клапанов сердца

ЭхоКГ особенно показана при оценке сердечных шумов, стенозов и регургитаций всех четырех клапанов сердца, оценки функционирования протезированных клапанов и у больных с инфекционным эндокардитом (Erbel R. и соавт., 2001; Клив Розендорф, 2007) (см. табл. 7.3–7.20).

 7.3.jpg

Таблица 7.3

7.3.jpg 

7.4(2).jpg

Таблица 7.4

7.5.jpg 

Таблица 7.5

 7.6.jpg

Таблица 7.6

 7.7.jpg

Таблица 7.7

 

*Чреспищеводная эхоКГ может обеспечить врача новой  информацией  в  дополнение  к  полученной  при проведении ТТ-эхоКГ.

 

7.8.jpg

Таблица 7.8

 

*Чреспищеводная  эхоКГ  часто  может  предоставить врачу  дополнительную  информацию  в  дополнение к  полученной  при  ТТ-эхоКГ.  Роль  чреспищеводной эхоКГ в качестве исследования «первого ряда» нуждается в дальнейшем обосновании.

ЭхоКГ при ИБС

У пациентов с хронической ИБС эхоКГ применима во многих случаях, включая диагностику, стратификацию риска и решение о лечебной стратегии. Количественные показатели глобальной и регионарной  систолической  функции  (включая фрагментарное  укорочение,  фрагментарные  изменения  площади  и  индексы  движения  стенок) применимы для описания функции ЛЖ, определения прогноза и оценки результатов лечения.

 

 7.10.jpg

Таблица 7.10

 

*Проведение чреспищеводной эхоКГ показано, когда ТТ-эхоКГ диагностически неинформативна.

 7.11.jpg

7.11(2).jpg

Таблица 7.11

 

В табл. 7.11 и 7.13: *физическая нагрузка или фармакологическая стресс-эхоКГ; **стресс-эхоКГ с добутамином.

 7.12.jpg

Таблица 7.12

 

*Физическая нагрузка или фармакологическая стрессэхоКГ.

 7.13.jpg

7.13(2).jpg

Таблица 7.13

 

Оценка сегментарной сократимости ЛЖЭхоКГ и ее чреспищеводный вариант открывают для клиники ценную возможность диагностики инфарктобусловившей венечной артерии по вторичным (механическим) признакам нарушения коронарной перфузии — локальной дисфункции сегмента стенки желудочка.

Согласно  представлениям  о  так  называемом ишемическом  каскаде,  механические  аномалии (локальная  дисфункция  сегмента  стенки  желудочка)  наступают  уже  на  этапе  неоднородности кровотока, а депрессия сегмента ST на ЭКГ регистрирует  один  из  конечных  этапов  ишемии. Уменьшение венечного кровотока на ≥50% в бассейне  инфарктобусловившей  артерии  сопровождается   появлением   механических   аномалий движения стенки желудочка, которые можно регистрировать  при  эхоКГ-исследовании.  Это  обстоятельство позволяет регистрировать ишемию на ранних этапах ишемического каскада, задолго до появления смещений сегмента ST на ЭКГ, ангинозной  боли.  Хотя  эхоКГ  в  состоянии  покоя не  относится  к  методам  диагностики  ИБС,  тем не  менее  посегментный  анализ  движения  стенок  камер  сердца  эффективен  и  информативен в ряде клинических ситуаций. Анализ предоставляет объективные данные для оценки эффективности лечения острых форм ИБС за счет возможности отслеживания локальной функции стенок желудочка в динамике. Метод позволяет оценивать  эффективность  хирургической  реваскуляризации,  коронарной  ангиопластики.  Успешно конкурирует  с  ангиографией  в  оценке  прогноза осложнений,   летального   исхода   острого   ИМ. Метод  позволяет  оценить  объем  некротизированного и жизнеспособного миокарда, особенно эффективно  при  использовании  стресс-эхоКГ. Сегментный  анализ  позволяет  проводить  дифференциальную диагностику при боли в грудной клетке:   отсутствие   механических   аномальных движений  стенки  желудочка  практически  исключает  ишемию  миокарда  и/или  ИМ  в  качестве  причины  болевого  синдрома.  Сегментный анализ  особенно  информативен  в  том  случае, когда  трактовка  и интерпретация  стандартной ЭКГ  затруднена  относительно  топики  поражения при блокадах, гипертрофии, повторных ИМ, на   фоне   применения   лекарственных   средств. Не вызывает сомнения обоснованность проведения  сегментного  анализа  при  ИМ  ПЖ  или  при его  вовлечении  при  ИМ  нижнедиафрагмальной стенки ЛЖ.

Для  сегментного  анализа  в  чреспищеводной эхоКГ   используют   стандартизованные   подходы,   детально   разработанные   для   стандартной двухмерной  эхоКГ,  стрессовой  эхоКГ.  Подходы основаны  на  том,  что  эхоКГ-сегменты  стенки желудочка, предсердия васкуляризируются соответствующей  ветвью  венечной  эпикардиальной сети сердца. Благодаря анатомическим данным, прямым   сопоставлениям   результатов   коронароангиографии,  аутопсии  и  стандартной  эхоКГ установлены  регионы  миокарда,  васкуляризация  которых  осуществляется  эпикардиальными венечными  артериями  сердца.  Эти  данные  подтверждены и документированы при проведении эхоКГ-исследования     на     экспериментальной модели  с  применением  специальной  мелкодисперсной  среды  при  ее  селективном  введении  в главные  венечные  стволы.  Для  анализа  локальной  функции  сегмента  стенки  желудочка  применяются стандартные двухмерные эхоКГ-виды: короткоосевые  парастернальные  с  плоскостью сканирования  на  трех  уровнях  —  митральный клапан,  средние  отделы  сосочковых  мышц  ЛЖ, верхушка  сердца;  парастернальный  длинноосевой вид с оптимальным изображением митрального клапана; апикальные четырех- и двухкамерные изображения по длинной оси. Стандартизованным и унифицированным считается подход, предполагающий  деление  стенок  ЛЖ  на  16  сегментов  (Segar  D.S.  et  al.,  1992),  предложенный Американским     обществом     эхокардиографии (рис. 7.26).

Каждый сегмент соответствует 6,25% поверхности желудочка, а верхушка — 25%. В практике исследований применяют номенклатуру и томографический  анализ,  где  используется  и  14-сегментная  модель  ЛЖ:  по  6  сегментах  на  верхней и средней трети, 2 — на верхушке. Анализ предполагает  дополнительно  длинноосевые  проекции,  поскольку  короткоосевые  в  ряде  случаев имеют  низкую  воспроизводимость,  а  механические  аномалии  движения  стенки  желудочка должны быть подтверждены несколькими ортогональными позициями.

 

 7.26.jpg

Рис. 7.26. Схема деления ЛЖ на сегменты

 

Установлено,  что  передние  и  переднеперегородочные  сегменты  верхней  и  средней  трети ЛЖ,  а  также  верхушечный  сегмент  васкуляризируются левой передней нисходящей артерией. Перегородочные нижние и задние на базальном и среднем уровне — правой венечной артерией. Боковые,  базальный  и  средний,  —  левой  огибающей артерией. Во взрослой популяции в 85% наблюдений или в 90% случаев сегменты задней стенки ЛЖ васкуляризируются задней нисходящей артерией, отходящей от правой венечной артерии — правовенечная форма кровоснабжения. В остальном числе наблюдений задняя нисходящая  артерия  отходит  от  левой  огибающей  артерии.  Тем  не  менее  с  клинической  точки  зрения сеть ствола левой венечной артерии всегда более значима,  поскольку  васкуляризирует  большинство сегментов стенок ЛЖ. Вместе с тем имеются данные,  указывающие,  что  лево-  и правовенечные формы отмечают лишь в 10 и 5% наблюдений соответственно,  а  более  часто  выявляемой  оказывается равномерная, при которой оба крупных венечных ствола имеют примерно равные регионы кровоснабжения. Считается, что короткоосевой  вид  в  плоскости  сканирования  сосочковых мышц — это обычно вид выбора для диагностики механических аномальных движений стенки желудочка, а также для мониторирования функции желудочка  с  высокой  вероятностью  внутриоперационной ишемии.

Дисфункция    переднеперегородочного    сегмента на среднем уровне и отсутствие изменений этого  сегмента  на  базальном  указывают  на  вы-сокую  вероятность  окклюзии  левой  передней нисходящей  артерии  ниже  отхождения  передней   септальной   ветви.   Апикальные   сегменты нижней  трети  ЛЖ  снабжаются  левой  передней нисходящей  артерией.  Задние  апикальные  сегменты  нижней  трети  всегда  питаются  задней нисходящей  артерией,  которая  может  отходить как от левой огибающей артерии, так и от правой венечной  артерии.  Если  инфаркт обусловившей окажется  левая  передняя  нисходящая  артерия, механическая   сегментная   дисфункция   может выявляться во всех апикальных сегментах, тогда как в случае тромбоза в системе правой венечной артерии — задней нисходящей артерии — только в задних сегментах.

Особое внимание рекомендуется уделять сегментам  базального  уровня  —  заднебазальному, базальному боковому, базальному нижнеперегородочному.  Механическую  дисфункцию  заднебазального  сегмента  задней  стенки  ЛЖ  может имитировать систолическое латеральное движение эпи- и эндокардиальных контуров без утолщения с небольшим истончением в фазе изоволюмического  сокращения.  Феномен  латерального  движения  не  следует  расценивать  как  артефакт  или  локальную  дисфункцию  вследствие ИМ.  Аналогичным  подходом  следует  руководствоваться  относительно  базального  бокового  и базального  перегородочного  сегментов,  систолическое  движение  которых  в  норме  в  условиях  покоя  ограничено.  Стрессовая  эхоКГ  может выявить  изолированную  гипокинезию  указанных сегментов, что следует расценивать как ложноположительный   результат.   Изолированная, наблюдающаяся  только  в  указанных  базальных сегментах,    гипокинезия    является    вариантом нормальной реакции как у интактных лиц, так и в популяции с поражением коронарных артерий (Varga A. еt al., 1992). Низкая чувствительность в выявлении  локальной  дисфункции  стенок  ЛЖ установлена для нижних сегментов в состоянии покоя при компьютерном анализе.

Оценивая  локализацию  и  протяжение  механических  сегментных  аномалий  одновременно проводят  их  количественный  анализ,  который указывает  на  степень  выраженности  дисфункции.  Существуют  два  способа  анализа:  визуальный  и  компьютерный  (цифровой).  Компьютерный  анализ  удобен  в  случаях,  когда  требуется количественная  оценка  дисфункции  сегментов в  процессе  лечения.  Однако  визуальный  анализ признан  более  точным,  особенно  при  гипокинезии. Он используется в качестве контрольной процедуры при анализе локальной функции сегмента   стенки   желудочка.   Наличие   подобного визуального  контрольного  теста,  который  при-меняется  в  большинстве  медицинских  центров, приобретает особое значение: сегменты миокарда, сохранившие способность к систолическому утолщению в покое и пребывающие в состоянии гипокинезии  (в  сопоставлении  с  акинетичными), чаще оказываются жизнеспособными.

Разработаны многочисленные протоколы исследования.  Часто  используется  протокол,  уже ставший  классическим  и  включающий  следующие характеристики:

• нормокинезия   (систолическая   экскурсия эндокарда) >5 мм;

• гипокинезия 2–5 мм;

• акинезия <2 мм;

• дискинезия.

В  клинической  практике  пользуется  популярностью  стандартная  номенклатура  анализа аномальных движений сегмента стенки, где маркером  дискинезии  считается  отсутствие  систолического утолщения и/или наличие систолического  истончения  сегмента  стенки.  Эта  модель представляется удобной в практическом аспекте, поскольку  имеется  возможность  анализировать тот или иной регион миокарда с различных проекций.  Это  приобретает  особое  значение  при исследовании  взрослой  популяции,  когда  для конкретной  эхоКГ-проекции  имеются  ограничения.  К  достоинствам  модели  следует  отнести стандартную   номенклатуру,   что   обеспечивает унификацию  процедуры  и  тщательный  анализ двухмерной томограммы.

Некоторые протоколы предполагают учет ряда рубрик  дополнительно:  компенсаторная  гиперкинезия, дискинезия + аневризма, дискинезия + рубец.  Тем  не  менее  в  клинической  практике уместно  применять  протоколы,  которые  хорошо описывают прогноз и осложнения острого ИМ.

Американским  обществом  эхокардиографии предложена  16-сегментная  модель  ЛЖ,  однако короткоосевые  томограммы  часто  опасифицированы  и/или  плохо  воспроизводимы.  Поэтому возрастает роль апикальных изображений.

Индекс асинергии (отношение суммы значений экскурсий сегментов с дисфункцией к количеству  исследованных  сегментов)  сегментного анализа  используется  как  прогностический  показатель выживаемости на кратко-долгосрочный период,  распределяет  пациентов  с  острым  ИМ на  подгруппы  высокого  и  низкого  риска.  Установлено, что индекс асинергии обладает значимо большей   прогностической   чувствительностью, нежели общая ФВ камеры желудочка. Его значение >1,9 расценивается как прогностически неблагоприятное.

При значении>2,0 частота осложнений острого  периода  ИМ  достигала  89%  против  16% — при  значении  <2,0.  Поэтому  индекс  асинергии удобно использовать как маркер прогноза осложнений и летального исхода острого периода ИМ.

Известно,  что  чреспищеводная  эхоКГ  в  варианте  добутаминового  теста  с  целью  выявления  жизнеспособного  миокарда  повышала  чувствительность   и   специфичность   диагностики стандартной эхоКГ с 84 и 81% до 91 и 100% соответственно. Проводя чреспищеводную эхоКГ-внутриоперационную    диагностику    механических  сегментных  аномалий,  всегда  необходимо учитывать  давление  наполнения  желудочка,  его податливость,  другие  параметры  кровоснабжения,  которые являются  величинами  переменными,  их  значения  могут  широко  варьировать, оказывая влияние на систолическую экскурсию сегмента стенки желудочка.

С целью получения более объективной картины   механических   сегментных   аномалий   в 1989  г.  разработана  концепция  использования импульсного   допплеровского   метода.   Метод допплеровского  изображения  ткани  (DTI)  позволяет   получать   цифровой   анализ   пиковых скоростей   расслабления/сокращения   сегментов стенок, пиковый миокардиальный градиент скорости,  который  предполагает  соотнесение указанных  параметров  к  систолическому  утолщению  стенки.  Метод  практически  не  зависит от ручной планиметрии и субъективного фактора,  хорошо  воспроизводим.  Результаты  иссле-дования удобно архивируются с возможностью повторного анализа и сопоставлений в процессе лечения.

Новые возможности сегментного анализа открывает цифровая вычитательная эхоКГ с высокой скоростью кадров.

Артериальная гипертензия

ЭхоКГ —    неинвазивная    диагностическая процедура выбора в оценке влияния системной АГ  на  сердце  как  наиболее  частой  причины развития ГЛЖ и застойной СН у взрослых. Пациентам с пограничной АГ без признаков ГЛЖ на ЭКГ эхоКГ может быть показана непосредственно для оценки ГЛЖ. Значение повторных исследований  у пациентов  с  АГ  без  клинической  симптоматики  и  нормальной  функцией ЛЖ не установлено.

 

 7.14.jpg

Таблица 7.14

 

Кардиоэмболические заболевания и сосудистые окклюзивные события

Двухмерная   эхоКГ   является   единственной методикой,   легко   осуществляемой   и   широко применяемой   для   выявления   потенциального источника эмболии.

Исследования  могут  проводиться  с  использованием   ТТ-   или   чреспищеводного   доступа. В табл. 7.15 сопоставлены данные по чреспищеводной и ТТ-эхоКГ в плане выявления потенциальных источников эмболии.

Информативная  ТТ-эхоКГ  позволяет  с  уверенностью диагностировать заболевание, а чреспищеводная  эхоКГ  в  данном  случае  не  обеспе-чивает получения дополнительной информации. При выявлении заболевания методом ТТ-эхоКГ проведение чреспищеводной эхоКГ у всех пациентов не обязательно. Диагностическая ценность уставленного  диагноза  возрастает  при  проведении  чреспищеводной  эхоКГ  после  отрицатель-ных результатов ТТ-эхоКГ или же в том случае, если  выявленные  признаки  являются  уникальными и могут быть определены только на пищеводной  эхоКГ,  даже  в  случае  результативной ТТ-эхоКГ.

 

 7.15.jpg

Таблица 7.15

 

*Достаточно проведения ТТ-эхоКГ; чреспищеводную эхоКГ  можно  проводить  дополнительно,  однако  это исследование не обязательно.

Эти  категории  предполагают,  что  высококачественная ТТ-эхоКГ является диагностическим методом   оценки   потенциальных   кардиальных источников эмболии. В случае сомнительных результатов ТТ-эхоКГ необходимо дополнительно проводить чреспищеводную эхоКГ.

 

 7.16.jpg

Таблица 7.16

 

Аритмии

 

При  наличии  аритмии  роль  эхоКГ  состоит  в  первую  очередь  в  выявлении  сопутствующей  сердечной  патологии,  знание  о  которой повлияет  на  лечение  аритмии  или  обеспечит прогностическую  информацию.  В  этом  плане эхоКГ-исследование  часто  проводят  у  больных с  фибрилляцией  или  трепетанием  предсердий, предсердными тахикардиями, желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков. Хотя эхоКГ обеспечивает полноценную информацию о   влиянии   аритмии   на   сердечную   функцию, не  существует  рекомендаций  относительно  повторных  клинических  исследований,  за  исключением  случаев  произошедших  изменений  клинического статуса или если результат эхоКГ может  повлиять  на  принятие  решения  о  лечебной тактике.

 

 7.17.jpg

Таблица 7.17

 

 7.18.jpg

7.18(2).jpg

Таблица 7.18

*Только чреспищеводная эхоКГ.

Обмороки

 

 7.19.jpg

Таблица 7.19

ЭхоКГ как метод скрининга

Многогранность  метода  эхоКГ  делает  возможным его применение в качестве метода скрининга. Однако среди многих состояний, которые могут быть выявлены с помощью эхоКГ, только незначительная  часть  соответствует  критериям для  скрининга  лиц  без  клинической  симптоматики.  К  соответствующим  этим  критериям  заболеваниям  относятся  наследственные  болезни сердца  и  крупных  сосудов,  когда  в  качестве  исследуемой группы для скрининга выступают члены семьи пациента с наличием патологии. Одни из наиболее распространенных заболеваний, попадающие  в  эту  категорию, —  кардиомиопатия и синдром Марфана.

Последние достижения в области молекулярной генетики выявили семейную основу многих форм  кардиомиопатий  (Charron  P.  et  al.,  1997). Хотя  в  будущем  в  качестве  метода  скрининга все шире будет использоваться генетическое тестирование, в настоящее время одним из основных  методов  скрининга  продолжает  оставаться эхоКГ. Генетическое тестирование, дополненное эхоКГ,  обеспечивает  документирование  генетического  субстрата  заболевания  с  последующим определением его проявлений и прогрессирования. Однозначно определена роль эхоКГ как метода скрининга  для трех форм миопатии ГКМП и ДКМП, а также аритмогенная дисплазия ПЖ.

 

 7.20.jpg

Таблица 7.20

Нормальные значения результатов измерений в М- и М-режимах у взрослых лиц

 

 7.1.jpg

Приложение 7.1

 

Параметры приведены по Вилкенсхоф У., Крук И. (2007) Справочник по эхокардиографии. Медицинская литература, Москва. Здесь и далее в приложениях: КС — конец систолы, КД — конец диастолы, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, НПВ — нижняя полая вена.

 

 7.2.jpg

Приложение 7.2

Параметры  приведены  по  Вилкенсхоф  У.,  Крук  И.  (2007) Справочник по эхокардиографии. Медицинская литература, Москва.МЖП  —  межжелудочковая  перегородка,  ЗСЛЖ  —  задняя стенка ЛЖ, LVET — время выброса ЛЖ, МСС — митральносептальная сепарация.

 

 7.3.jpg

Приложение 7.3

Параметры  приводятся  по  Вилкенсхоф  У.,  Крук  И.  (2007) Справочник по эхокардиографии. Медицинская литература, Москва.364    

 

 7.4.jpg

Приложение 7.4

МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, АоК —аортальный  клапан,  ЛК  —  клапан  ЛА,  ВосхАо/НисхАо  —  восходящая/нисходящая часть аорты.Параметры приведены по следующим источникам:Hatle  L(1985)  Doppler  Ultrasound  in  Cardiology.  Lea&Febiger. Philadelphia. Kisslo  J.  et  al.  (1986)  Basic  Doppler  Echocardiography.  Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne. Labovitz    A.    (1988)    Doppler    Echocardiography.    Lea&Febiger, Philadelphia.

 

 7.5.jpg

Приложение 7.5

АТ — время ускорения потока, ЕТ — время выброса, V макс  — максимальная скорость.Параметры приведены по Gardin J. et al. (1984) Evaluation of blood fl ow  velocity  in  the  ascending  aorta  and  main  pulmonary  artery  of normal subjects by Doppler echocardiography. Am. Heart J., 107: 310.

 

 7.6.jpg

Приложение 7.6

DT — время замедления потока, IVRT — время изоволюмического расслабления.Параметры  приведены  по  Klein  A.,  Cohen  G.  (1992)  Doppler echocardiographic  assessment  of  constrictive  pericarditis,  cardiac amyloidosis, and cardiac tamponade. Cleve Clin. J. Med., 59: 281.

 

 7.7.jpg

Приложение 7.7

Параметры  приведены  по  Klein  A.,  Cohen  G.  (1992)  Doppler echocardiographic  assessment  of  constrictive  pericarditis,  cardiac amyloidosis, and cardiac tamponade. Cleve Clin. J. Med., 59: 281.

 

В.Н. Коваленко, С.И. Деяк, Т.В. Гетьман Эхокардиография в кардиологии

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия