Различные диагностические аспекты венозной тромбоэмболии

14 Марта в 15:01 787 0


Флебография

Исторически флебография является "золотым стандартом" диагностики ТГВ. В самом деле, отрицательная флебография надежно исключает ТГВ. Тем не менее у этого метода есть четкие недостатки: лучевая нагрузка, побочные эффекты контрастного вещества, такие как аллергические реакции или гипертиреоз, и дискомфорт для пациента. Как и в ситуации с УЗИ вен, широко недооценена проблема различных протоколов флебографии, что может приводить к различным уровням качества результатов, как это было продемонстрировано при сравнении усовершенствованного метода длинной конечности со стандартной возрастающей флебографией по Полину Рубинову. Кроме того, опыт радиологов исчезает с уменьшением флебограмм, что приводит к общей проблеме качества процедуры. Таким образом, с появлением УЗИ роль флебографии поменялась от "золотого стандарта" до резервной процедуры. 

Томография легких

С патофизиологической точки зрения сканирование легких обеспечивает самую непосредственную информацию о пациенте с подозрением на ТЭЛА, т.е. обнаруживает дефект перфузии в остальной здоровой части легкого. К преимуществам метода относят низкую лучевую нагрузку, а огромным количеством получаемых научных данных определяют диагностическую эффективность. Четкий положительный результат имеет такую высокую специфичность, что дальнейшее лечение может быть основано на нем. Безусловно, нормальный результат сканирования исключает ТЭЛА. Никакие дальнейшие исследования не будут необходимы для того, чтобы отказаться от антикоагулянтной терапии. Тем не менее проблема легочного сканирования состоит в высокой доле (50-60%) неопределенных результатов тестирования, т.е. результатов, которые не позволяют сделать однозначных выводов. Эффективность процедуры может быть повышена за счет применения ОФЭКТ вместо плоских изображений. 

Спиральная компьютерная томография

МСКТ предлагает очень точный подход к визуализации тромбов в легочном кровообращении. Это может быть достигнуто в пределах только поперечного среза тела или путем цифрового восстановления легочного сосудистого дерева (КТ-ангиография сосудов легких). Специфичность результатов, по-видимому, не вызывает проблем. Однако чувствительность в значительной степени определяется техническим оборудованием. Однорядные детекторы КТ первого поколения были способны подтвердить наличие тромбов вплоть до размера сегментарной ЛА. Предельная чувствительность данного метода составляла 70% по сравнению с ангиопульмонографией, что ограничивало использование этого теста только для исключения ТЭЛА. 

Чувствительность КТ ЛА значительно возросла с появлением сканеров второго и третьего поколений, т.е. 4-рядных или 16-рядных мультислойных детекторов (рис. 1). Если при однорядном детекторе нужно было сочетать ТК с компрессионным УЗИ вен нижних конечностей, то, как недавно было показано, в случае использования мультислойных детекторов это не обязательно из-за повышенной чувствительности нового поколения КТ. Дополнительными аргументами в пользу КТ ЛА являются нарастающая всеобщая доступность и малая продолжительность процедуры осмотра, что делает возможность использования ее даже для пациентов с кардиореспираторной нестабильностью. Недостатки метода - необходимость использования контрастных веществ и чрезвычайно высокая лучевая нагрузка, превышающая таковую при перфузионном сканировании легких в четыре или шесть раз. 

Спиральная компьютерная томография в диагностике легочной эмболии. А - поперечный план с массивной двусторонней эмболией. Б - коронарный вид посредством КТ ЛА с преобладанием правосторонней эмболии.
Рис. 1. Спиральная компьютерная томография в диагностике легочной эмболии. 
А - поперечный план с массивной двусторонней эмболией. 
Б - коронарный вид посредством КТ ЛА с преобладанием правосторонней эмболии.

Показано, что посредством КТ-ангиографии можно также визуализировать периферическое венозное кровообращение. Даже если в литературе по радиологии описывают почти идеальную чувствительность и спе-цифичность для обнаружения ТГВ, клиническая потребность в этой процедуре остается сомнительной. Однако КТ - ценный метод в визуализации изолированной подвздошной вены и тромбоза нижней или верхней полой вены. Преимущество - точная визуализация не только степени тромбоза, но и вероятных причинных патологических изменений в окружающей анатомической области (таз, ретроперитонеальная область, область средостения). 

Ангиография сосудов легких

Все, что было сказано о венографии, также относится к легочной ангиографии. Однако некоторые аспекты делают эту процедуру еще более проблематичной. Во-первых, легочная ангиография - исключительно инвазивная процедура, которая имеет самый высокий риск среди всех диагностических тестов, связанных с венозными тромбоэмболиями. Во-вторых, качество изображения ангиопульмонографии существенно ухудшилось после почти полного перехода от классической рентгеновской пленки к технологии цифрового вычитания. В-третьих, личный опыт радиологов и навыки владения этим методом сохранились в очень немногих центрах, число которых постоянно уменьшается, что актуально даже более чем для венографии. Сегодня легочная ангиография является скорее резервной процедурой в клинических диагностических исследованиях, нежели в реальном здравоохранении. 

МРТ

Различные модальности изображения при МРТ обеспечивают ясную визуализацию тромбов (сгустков) как в периферических венах, так и в русле ЛА. Использование контрастных веществ увеличивает качество изображения и уменьшает время обследования. Что касается КТ, есть данные о большей точности данных МРТ по сравнению со стандартными диагностическими процедурами. Однако доступность МРТ, в частности, в адаптированных к выявлению ВТЭ протоколах, ограниченна и ресурсозатратна. Кроме того, оптимальное место МРТ в диагностическом процессе при подозрении на ВТЭ никогда не исследовали должным образом. В настоящее время метод МРТ - многообещающая альтернатива для выявления ВТЭ, у которого могут быть преимущества перед стандартными тестами в определенных клинических ситуациях, например обнаружение изолированного подвздошного или кавального ТГВ у пациента с противопоказаниями к рентгеноконтрастному веществу или при беременности. Таким образом, данная методика требует подтверждения в методологических исследованиях со значительным количеством пациентов. 

ЭхоКГ

Существуют три типа ЭхоКГ-находок, связанных с ТЭЛА: прямая визуализация тромбоэмболического материала, увеличенный трикуспидальный градиент давления, измеряемый по увеличенному давлению в ЛА, и признаки правожелудочковой дисфункции. 


Тромботические массы могут быть обнаружены в главном легочном стволе как транзитный или "шагающий" тромб у пациентов с открытым овальным окном или как свободно плавающий тромб в правом предсердии и/или желудочке, застрявший в трикуспидальном клапане. Последний случай отражает худший прогноз из-за его потенциала к немедленной и значительной реэмболизации. Давление в ЛА может быть точно оценено измерением градиента давления на трикуспидальном клапане. Уменьшение времени акселерации подтверждает увеличение давления в ЛА. Однако нужно отметить, что давление в ЛА не коррелированно с нагрузкой на ПЖ. Очевидно, что чем выше давление в ЛА, тем сильнее сократимость ПЖ. Признаки правожелудочковой дисфункции включают:
  • конечно-диастолический диаметр ПЖ >30 мм или отношение ПЖ/ЛЖ >1 (рис. 2);
  • парадоксальное, т.е. систолическое, внешнее движение или систолическое выравнивание МЖП;
  • дис- или акинезия свободной стенки ПЖ в присутствии нормо- или гиперкинезии в его апикальной части. 
Острая правожелудочковая недостаточность: массивное расширение ПЖ с дефицитом наполнения ЛЖ из-за уменьшения преднагрузки. Материал предоставлен Dr. M. Weise, Medical Clinic, University Hospital Dresden.
Рис. 2. Острая правожелудочковая недостаточность: массивное расширение ПЖ с дефицитом наполнения ЛЖ из-за уменьшения преднагрузки. 
Материал предоставлен Dr. M. Weise, Medical Clinic, University Hospital Dresden.

Ни одно из эхокардиографических заключений или их комбинации не имеет достаточно высокую чувствительность, чтобы опровергнуть диагноз ТЭЛА в случае ее отсутствия. Это удаляет метод ЭхоКГ из первичного диагностического процесса у пациентов с подозрением на ТЭЛА. Единственное исключение - пациент с нестабильной гемодинамикой. Если у такого пациента не обнаружены признаки ТЭЛА и в особенности дисфункции ПЖ, следует обсуждать альтернативный диагноз. С другой стороны, если у пациента налицо внезапное начало эпизода нестабильной гемодинамики и дисфункция ПЖ может быть выявлена при помощи прикроватной ЭхоКГ, то ТЭЛА - наиболее вероятная причина. Действительно, если состояние жизнеугрожающее и необходимо немедленное принятие решения о лечении, ЭхоКГ может быть достаточной для обоснования тромболитической терапии при подозрении на ТЭЛА. 

Тем не менее ЭхоКГ необходимо выполнять всем пациентам, у которых был установлен диагноз ТЭЛА. Поскольку дисфункция ПЖ наиболее надежный предиктор ранней смертности, ЭхоКГ обеспечивает идеальный инструмент для оценки индивидуального прогноза. Важные терапевтические решения могут быть основаны на оценке правожелудочковой дисфункции. Еще раз необходимо подчеркнуть, что давление в ЛА не коррелированно ни с правожелудочковой дисфункцией, ни с ранней смертностью.

Sebastian M. Schellong, Henri Bounameaux и Harry R. Büller
Венозная тромбоэмболия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия