Пробы с дозированной физической нагрузкой

31 Марта в 13:33 15324 0


Нагрузочные пробы — распространенный, а также доступный метод диагностики и обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Еще в 1929 г. Master и Oppenheimer разработали стандартизированный протокол нагрузки для оценки функционального состояния больных ИБС. На протяжении следующих 30 лет изучались механизмы смещения сегмента ST, влияния позиции электродов на изменения ЭКГ, разрабатывались новые протоколы нагрузки, определялось диагностическое и прогностическое значения результатов нагрузочных проб при разных сердечно-сосудистых заболеваниях. После внедрения коронарной ангиографии стало очевидно, что диагностика ишемии на основе выявления депрессии сегмента ST имеет определенные ограничения, особенно в популяциях пациентов с низкой распространенностью ИБС. Тем не менее, несмотря на бурное развитие методов ангиографической диагностики ИБС и неинвазивных методов визуализации сердца, нагрузочные пробы остаются одним из наиболее доступных путей скринингового обследования и диагностики ИБС, стратификации риска, оценки функционального состояния пациентов и эффективности антиишемической терапии. В этом разделе рассматриваются основы физиологии нагрузки, показания, методика проведения и интерпретация результатов нагрузочных проб.

Основы физиологии нагрузки

Нагрузка — физиологический стресс, способствующий выявлению нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, которые нельзя выявить в состоянии покоя. Учитывая это, нагрузка может использоваться для оценки функционального состояния системы кровообращения. В качестве нагрузки для сердечно-сосудистой системы могут быть использованы три вида сокращения мышц: изотоническое (динамическое или подвижное), изометрическое (статическое) и резистентное (комбинация изометрического и изотонического). Изотоническая нагрузка — это сокращение мышц, следствием которого является движение. В таком случае возникает объемная нагрузка ЛЖ. Изометрическая нагрузка — сокращение мышц без движения (например сжимание руки), что приводит к нагрузке ЛЖ давлением. Сердечный выброс в этом случае возрастает меньше, чем при изотонической нагрузке, что обусловлено ограничением мышечного кровотока. Резистентная нагрузка сочетает черты изометрической и изотонической (например занятие тяжелой атлетикой).

Во время ранних фаз нагрузки в вертикальном положении происходит увеличение сердечного выброса, которое реализуется через повышение ЧСС и механизм Франка — Старлинга. На более поздних фазах нагрузки основным механизмом роста сердечного выброса является дальнейшее повышение ЧСС. У здоровых людей на протяжении нескольких минут после начала нагрузки достигается стабильное состояние (steady-state); после этого ЧСС, сердечный выброс, уровень АД и вентиляция легких поддерживаются на относительно стабильном уровне. При интенсивной нагрузке симпатическая импульсация достигает максимального уровня, а парасимпатическая стимуляция резко снижается. Это приводит к системной вазоконстрикции, которая не захватывает сосуды мышц, церебрального и коронарного бассейнов. При дальнейшем повышении нагрузки увеличивается кровоток в скелетных мышцах, втрое увеличивается потребление кислорода, уменьшается ОПСС, повышается уровень САД, среднего гемодинамического и пульсового АД. Уровень ДАД может остаться неизмененным или незначительно уменьшиться. Во время выраженной нагрузки в вертикальном положении сердечный выброс может увеличиться в 4–6 раз по сравнению с исходным. Особенностью легочного сосудистого русла является отсутствие значительного повышения давления в ЛА при важном повышении сердечного выброса. После прекращения нагрузки состояние гемодинамики возвращается к исходному на протяжении 6–10 мин. Восстановление показателей гемодинамики может замедляться у детренированных людей или при определенных патологических состояниях.

Потребление кислорода при нагрузке

Во время выполнения нагрузочной пробы потребление кислорода быстро повышается и стабилизируется после второй минуты каждого этапа нагрузки, до достижения дыхательного порога. Максимальное потребление кислорода (VO 2 max) — наибольшее количество кислорода, которое обследуемый может потребить во время выполнения динамической нагрузки с вовлечением большой части мышц. Этот показатель стояния сердечно-сосудистой системы и толерантности к нагрузке (ТН). Показатель VO 2 max отображает количество кислорода, которое транспортируется и используется в клеточном метаболизме. Потребление кислорода во время нагрузки выражается в метаболических эквивалентах (МЕТ) как отношение к потребности в кислороде в состоянии покоя. Один МЕТ — единица потребления кислорода в состоянии покоя, которая приблизительно отвечает 3,5 мл кислорода на кг массы тела в минуту. На показатель VO 2 max влияют возраст, пол, привычка к нагрузкам, наследственность, состояние сердечно-сосудистой системы.

Наивысшим является уровень VO 2 max в возрасте от 15 до 30 лет. С возрастом он постепенно снижается. В возрасте 60 лет средний показатель VO 2 max у мужчин составляет приблизительно 2 / 3 от такового в возрасте 20 лет. Снижение VO 2 max в среднем происходит со скоростью 8–10% за каждые 10 лет. У женщин уровень VO 2 max ниже, чем у мужчин. Это обусловлено меньшей массой мышц, более низким уровнем гемоглобина, ОЦК и сердечного выброса.

Показатель VO 2 max существенным образом зависит от обычного уровня физической активности обследуемого. В частности, после трехнедельного пребывания в условиях постельного режима показатель VO 2 max у здоровых мужчин уменьшается на 25%. У молодых мужчин с умеренным уровнем физической активности VO 2 max составляет приблизительно 12 МЕТ, а у спортсменов, которые тренируются продолжительный период (бег на длинные дистанции), VO 2 max может возрастать до 18–24 МЕТ (60–85 мл/кг/мин). На показатель VO 2 max значительно влияет степень поражения сердечно-сосудистой системы при разных заболеваниях.

Показатель VO 2 max эквивалентен произведению максимального сердечного выброса и максимальной артериовенозной разницы в насыщении кислородом артериальной и венозной крови. Поскольку сердечный выброс равняется произведению ударного объема сердца и ЧСС, а возможности его увеличения ограничены, дальнейший рост потребления кислорода зависит исключительно от повышения ЧСС. Итак, показатель VO 2 max при максимальном физическом усилии можно ориентировочно оценить по максимальной ЧСС.

Потребление кислорода миокардом

Потребление кислорода миокардом прежде всего определяется внутримиокардиальным напряжением стенки (соотношение произведения давления и объема ЛЖ к толщине его стенки), сократительностью миокарда и ЧСС. Важным фактором является также фоновый уровень метаболизма миокарда.

Для точного измерения потребления кислорода миокардом необходимо оценивать содержание кислорода в коронарных артериях и венах. Потребление кислорода миокардом во время нагрузки можно рассчитать по показателям произведения ЧСС и САД (двойного произведения). Существует линейная зависимость между потреблением кислорода миокардом и коронарным кровотоком. При максимальной нагрузке коронарный кровоток увеличивается в 5 раз по сравнению с исходным. При обструктивном поражении коронарных артерий способность к поддержанию коронарного кровотока в пораженном участке и обеспечение метаболических потребностей миокарда во время нагрузки теряется, что служит причиной ишемии миокарда. Ишемия обычно возникает при одинаковых показателях двойного произведения, а не при одинаковых уровнях внешней нагрузки.

Изменение ЧСС

Немедленный ответ сердечно-сосудистой системы на нагрузку состоит в повышении ЧСС вследствие снижения парасимпатического тонуса. При этом повышается симпатическая импульсация к сердцу и системным сосудам. Во время динамической нагрузки ЧСС повышается линейно, в зависимости от уровня нагрузки. При низких уровнях нагрузки с постоянной мощностью ЧСС достигает стабильного уровня уже через несколько минут. При последующих нагрузках период времени, необходимый для стабилизации ЧСС, прогрессивно увеличивается.

Ответ ЧСС на нагрузку зависит от нескольких факторов. Очевидно, снижение максимальной ЧСС с возрастом зависит от состояния вегетативной нервной системы. Другими факторами, которые влияют на ЧСС, является положение тела, тип динамической нагрузки, общее состояние здоровья, ОЦК, функциональное состояние синусного узла, влияние препаратов и окружающей среды.

При динамической нагрузке ЧСС повышается больше, чем при изометрической или резистентной. Ускорение повышения ЧСС во время стандартизированной нагрузки отмечают после продолжительного пребывания в постели, оно указывает на состояние детренированности.

Изменение АД

При возрастающей динамической нагрузке уровень САД повышается вследствие увеличения сердечного выброса, тогда как уровень ДАД остается неизмененным или несколько снижается. Уровень максимального САД у мужчин прямо зависит от возраста.

После максимальной нагрузки у здоровых людей отмечают постепенное снижение САД, которое обычно достигает исходного уровня в течение 6 мин и часто остается ниже исходного на протяжении нескольких часов. Иногда у здоровых людей при внезапном устранении нагрузки САД резко снижается, что обусловлено уменьшением венозного возвращения крови, снижением сердечного выброса и несоответствующим повышением ОПСС.

Показания к нагрузочным пробам и методикам исследования

Показания к проведению нагрузочных проб

Основными показаниями к проведению нагрузочных проб могут быть:

• диагностика хронических форм ИБС;

• оценка функционального состояния больных ИБС, пациентов с экстракардиальной патологией и здоровых людей, в том числе спортсменов;

• оценка эффективности антиишемической терапии и реваскуляризационных вмешательств у пациентов с ИБС.

• стратификация риска у пациентов с разными формами ИБС.В зависимости от задач исследования, различают такие виды нагрузочных проб:

• субмаксимальный или максимальный диагностический тест;

• субмаксимальный или максимальный тест для определения толерантности к физической нагрузке;

• субмаксимальный тест с целью стратификации риска;

• субмаксимальный или максимальный тест в сочетании с визуализацией сердца.

Подготовка пациента

Перед выполнением нагрузочных проб необходимо осуществить такие подготовительные мероприятия:

• Пациент не должен есть или курить на протяжении 2–3 ч перед исследованием. При необходимости допускается употребление жидкости или легкий завтрак. Одежда и обувь больного должны быть удобными для выполнения нагрузочных проб. Не следует выполнять больших физических нагрузок на протяжении по крайней мере 12 ч до нагрузочной пробы. Если пациент не умеет крутить педали, нужно провести обучение перед выполнением нагрузочной пробы.

• Если нагрузочная проба выполняется с диагностической целью, рассматривают необходимость прекращения приема препаратов, поскольку некоторые лекарственные средства (особенно блокаторы β-адренорецепторов) влияют на показатели

гемодинамики во время выполнения нагрузочной пробы и ограничивают интерпретацию теста. Нужно помнить о возможности возникновения феномена отмены блокаторов β-адренорецепторов, особенно после недавно перенесенного острого коронарного синдрома. Поэтому исследование с целью оценки уровня риска может осуществляться на фоне проведения терапии. В этом случае нужно уточнить, какие препараты принимает пациент для того, чтобы выявить и оценить изменения ЭКГ,

обусловленные возможными электролитными нарушениями и гемодинамическими эффектами фармакологических средств.

• Коротко выяснить анамнестические особенности заболевания и выполнить физикальное обследование для исключения противопоказаний к нагрузочной пробе (табл. 2.1), а также выявления важных клинических признаков, таких как сердечные шумы, ритм галопа, свист в легких, влажные хрипы. При наличии прогрессирующей

стенокардии или декомпенсированной СН выполнение нагрузочной пробы нужно отложить до стабилизации состояния. Учитывая опасность нарушений гемодинамики у пациентов со структурными заболеваниями сердца необходим тщательный контроль его состояния во время проведения нагрузочной пробы, а в некоторых случаях — ее раннее прекращение. Нужно уделить особое внимание пациентам с АГ и аортальным стенозом.

• Если показания к проведению нагрузочной пробы не совсем понятны, нужно осуществить опрос пациента и уточнить необходимость обследования с лечащим врачом.

• Необходимо зарегистрировать стандартную ЭКГ в 12 отведениях в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре для выявления позиционных изменений ЭКГ, особенно депрессии сегмента ST. В вертикальном положении электрическая ось сердца смещается вправо с увеличением вольтажа зубца Р и комплекса QRS в нижних отведениях. Это может приводить к уменьшению или исчезновению зубцов Q у пациентов с ранее перенесенным Q-ИМ нижней локализации.

• Перед проведением диагностической нагрузочной пробы необходимо провести пробу с гипервентиляцией (форсированное дыхание на протяжении 30–40 с) для исключения ложно положительных изменений ЭКГ (депрессия сегмента ST и/или инверсия зубца Т) на пике нагрузки.

• Нужно измерить уровень АД в положении стоя и сидя (при ВЭМ) для выявления нарушений тонуса сосудов.

• Нужно проинструктировать пациента относительно способа выполнения пробы и объяснить степень риска и возможные осложнения исследования. 

 

 

 2.1-5.jpg

Таблица 2.1

 

*Нагрузочная проба возможна, если польза выполнения пробы (то есть важность полученной информации для ведения больного) выше, чем потенциальный риск.

Абсолютные и относительные противопоказания к нагрузочной пробе определяют в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации. В случаях, когда имеются относительные противопоказания, нужно выбирать субмаксимальную нагрузочную пробу, поскольку она является более безопасной и обеспечивает ценную диагностическую информацию. При выполнении нагрузочной пробы врач должен понимать степень риска и пользы выполнения исследования. Обязательным является хороший контакт пациента и врача относительно важности процедуры нагрузочной пробы.

Регистрация ЭКГ

Чрезвычайно важный аспект подготовки к нагрузочной пробе — подготовка кожи в местах наложения электродов. Бритье, снятие поверхностного пласта губкой и ее обработка 70 ° спиртовым раствором обеспечивают уменьшение сопротивления кожи до уровня <5000 Ом, что в свою очередь позволяет уменьшить шумы и повысить качество электрокардиографического сигнала.

Для улучшения контакта электродов и кожи используют специальный гель. Кабели, которые соединяют регистратор и электроды, должны быть легкими и гибкими. Конструкция большинства коммерческих кабелей позволяет уменьшить артефакты во время движения. Обычно кабели используют на протяжении года. По истечении этого срока их желательно заменить. Места наложения электродов во время выполнения нагрузочной пробы несколько отличаются от таковых при регистрации обычной ЭКГ в 12 отведениях. Электроды отведений правой и левой рук лучше располагать в области плеча или в подключичной области, желательно над костью, а не мышцей. Электроды отведений нижних конечностей накладываются под паховой связкой или на спине. Отведения V 1 и V 2 размещают в четвертом межреберье, V 3 — посредине между отведениями V 2 и V 4 . Отведение V 4 находится в пятом межреберном промежутке по среднеключичной линии. Отведения V 4 , V 5 и V 6 размещают по горизонтальной линии. Подчеркнем, что из 12 отведений 90% всех депрессий сегмента ST отмечают в боковых прекордиальных отведениях (от V 4 до V 6 ). Элевацию сегмента ST (над участками без патологического зубца Q), обусловленную трансмуральной ишемией миокарда, отмечают редко, причем с одинаковой частотой — в отведениях II, aVF и V 5 .

Для регистрации высококачественной ЭКГ во время выполнения нагрузочной пробы в настоящее время используются микропроцессорные устройства с компьютерным анализом данных. Программное обеспечение компьютера имеет определенные ограничения относительно избежания шумов и алгоритмов обработки сигнала ЭКГ.

Устройства для нагрузочных проб

Работа велоэргометров базируется на принципе изменения сопротивления к педалированию, что обеспечивает достоверный контроль уровня выполненной нагрузки. Наиболее высокие ве-личины VO 2 и ЧСС достигаются при скорости педалирования 60–80 об./мин. Велоэргометры калибруют в Вт (1 Вт приблизительно равняется 1 Дж/с или 6 кг·м/мин).

Во время ВЭМ-пробы движения верхней части туловища ограничены, что облегчает измерение АД и регистрацию ЭКГ. Нужно избегать изометрической или резистентной нагрузки на руки во время выполнения ВЭМ-пробы.

Определенным ограничением при проведении ВЭМ-пробы является дискомфорт и усталость седалищных мышц. Усталость нижних конечностей у неопытного обследуемого может привести к остановке пробы еще до достижения максимального потребления кислорода. У людей, которые не привыкли пользоваться велосипедом, уровень VO 2 max во время ВЭМ-пробы на 10–15% ниже, чем при использовании тредмила. В западных странах чаще проводят нагрузочные пробы на тредмиле.

В отличие от велоэргометра, тредмил позволяет дозировать нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона подвижного полотна. Тредмил содержит боковые или передние перила, которые обеспечивают стойкость положения больного. Нужно обращать внимание пациентов на то, чтобы они не держались крепко за эти перила, поскольку таким образом поддерживается туловище и уменьшается уровень нагрузки. После адаптации к устройству пациентам советуют легко держаться за поручни, исключительно для поддержания равновесия.

Протоколы исследования

Протоколы для клинических нагрузочных проб включают начальную нагрузку, прогрессивное увеличение его мощности без остановки и с адекватным периодом времени на каждом уровне нагрузки, а также восстановительный период. Особенностью клинической нагрузочной пробы является обязательный начальный период — прогревание — с низкой интенсивностью нагрузки.

При ВЭМ-пробе начальный уровень нагрузкиобычно составляет 25 Вт (150 кг·м/мин), с инкрементами по 25 Вт каждые 3 мин до достижения конечных точек нагрузочной пробы. У более молодых обследуемых диагностическую ВЭМ-пробу можно начать с нагрузки 50 Вт, со ступенями по 50 Вт каждые 3 мин. Оптимальный протокол для любой нагрузочной пробы должен включать 9–12 мин беспрерывной нагрузки с постоянной частотой педалирования и определяться индивидуально. При протоколе с весьма интенсивной нагрузкой в связи с ранним прекращением пробы полноценно оценить реакцию на физическую нагрузку затруднительно. И, наоборот, при протоколе со слишком легкой нагрузкой продолжительность исследования увеличивается. В этом случае удается оценить лишь физическую выносливость, а не максимальное потребление кислорода и аэробную способность.

Нагрузочные пробы могут проводиться также для оценки эффективности антиишемической терапии. Метод парных ВЭМ состоит в проведении двух тестов с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле на протяжении одного дня, до и после приема разных доз препарата, с применением идентичных критериев прекращения нагрузки. Первое (контрольное) испытание проводят не менее чем через 2 ч после еды, до приема лекарственного средства, второе — на фоне его действия. Выбирают время ожидаемого максимума действия исследуемой врачебной формы, учитывая данные о биодоступности препарата и его фармакокинетические особенности. Критерием эффективности антиангинального средства по данным парных велоэргометрических тестов является прирост продолжительности нагрузки 120 с и более.

В зависимости от цели нагрузочной пробы, нагрузка может быть субмаксимальной (когда достигнутая ЧСС составляет 75–90% максимальной для конкретного возраста и пола) и максимальной. Для подтверждения диагноза ИБС, оценки функционального состояния больных и стратификации риска проводят нагрузочную пробу с субмаксимальной ЧСС (табл. 2.2), которую рассчитывают по формуле:

Субмаксимальная ЧСС = (220 – возраст (лет)) · 0,85.*Нагрузочная проба возможна, если польза выполнения пробы (то есть важность полученной информации для ведения больного) выше, чем потенциальный риск.

Абсолютные и относительные противопоказания к нагрузочной пробе определяют в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации. В случаях, когда имеются относительные противопоказания, нужно выбирать субмаксимальную нагрузочную пробу, поскольку она является более безопасной и обеспечивает ценную диагностическую информацию. При выполнении нагрузочной пробы врач должен понимать степень риска и пользы выполнения исследования. Обязательным является хороший контакт пациента и врача относительно важности процедуры нагрузочной пробы.

Регистрация ЭКГ

Чрезвычайно важный аспект подготовки к нагрузочной пробе — подготовка кожи в местах наложения электродов. Бритье, снятие поверхностного пласта губкой и ее обработка 70 ° спиртовым раствором обеспечивают уменьшение сопротивления кожи до уровня <5000 Ом, что в свою очередь позволяет уменьшить шумы и повысить качество электрокардиографического сигнала.

Для улучшения контакта электродов и кожи используют специальный гель. Кабели, которые соединяют регистратор и электроды, должны быть легкими и гибкими. Конструкция большинства коммерческих кабелей позволяет уменьшить артефакты во время движения. Обычно кабели используют на протяжении года. По истечении этого срока их желательно заменить. Места наложения электродов во время выполнения нагрузочной пробы несколько отличаются от таковых при регистрации обычной ЭКГ в 12 отведениях. Электроды отведений правой и левой рук лучше располагать в области плеча или в подключичной области, желательно над костью, а не мышцей. Электроды отведений нижних конечностей накладываются под паховой связкой или на спине. Отведения V 1 и V 2 размещают в четвертом межреберье, V 3 — посредине между отведениями V 2 и V 4 . Отведение V 4 находится в пятом межреберном промежутке по среднеключичной линии. Отведения V 4 , V 5 и V 6 размещают по горизонтальной линии. Подчеркнем, что из 12 отведений 90% всех депрессий сегмента ST отмечают в боковых прекордиальных отведениях (от V 4 до V 6 ). Элевацию сегмента ST (над участками без патологического зубца Q), обусловленную трансмуральной ишемией миокарда, отмечают редко, причем с одинаковой частотой — в отведениях II, aVF и V 5 .

Для регистрации высококачественной ЭКГ во время выполнения нагрузочной пробы в настоящее время используются микропроцессорные устройства с компьютерным анализом данных. Программное обеспечение компьютера имеет определенные ограничения относительно избежания шумов и алгоритмов обработки сигнала ЭКГ.

Устройства для нагрузочных проб

Работа велоэргометров базируется на принципе изменения сопротивления к педалированию, что обеспечивает достоверный контроль уровня выполненной нагрузки. Наиболее высокие ве-личины VO 2 и ЧСС достигаются при скорости педалирования 60–80 об./мин. Велоэргометры калибруют в Вт (1 Вт приблизительно равняется 1 Дж/с или 6 кг·м/мин).

Во время ВЭМ-пробы движения верхней части туловища ограничены, что облегчает измерение АД и регистрацию ЭКГ. Нужно избегать изометрической или резистентной нагрузки на руки во время выполнения ВЭМ-пробы.

Определенным ограничением при проведении ВЭМ-пробы является дискомфорт и усталость седалищных мышц. Усталость нижних конечностей у неопытного обследуемого может привести к остановке пробы еще до достижения максимального потребления кислорода. У людей, которые не привыкли пользоваться велосипедом, уровень VO 2 max во время ВЭМ-пробы на 10–15% ниже, чем при использовании тредмила. В западных странах чаще проводят нагрузочные пробы на тредмиле.

В отличие от велоэргометра, тредмил позволяет дозировать нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона подвижного полотна. Тредмил содержит боковые или передние перила, которые обеспечивают стойкость положения больного. Нужно обращать внимание пациентов на то, чтобы они не держались крепко за эти перила, поскольку таким образом поддерживается туловище и уменьшается уровень нагрузки. После адаптации к устройству пациентам советуют легко держаться за поручни, исключительно для поддержания равновесия.

Протоколы исследования

Протоколы для клинических нагрузочных проб включают начальную нагрузку, прогрессивное увеличение его мощности без остановки и с адекватным периодом времени на каждом уровне нагрузки, а также восстановительный период. Особенностью клинической нагрузочной пробы является обязательный начальный период — прогревание — с низкой интенсивностью нагрузки.

При ВЭМ-пробе начальный уровень нагрузкиобычно составляет 25 Вт (150 кг·м/мин), с инкрементами по 25 Вт каждые 3 мин до достижения конечных точек нагрузочной пробы. У более молодых обследуемых диагностическую ВЭМ-пробу можно начать с нагрузки 50 Вт, со ступенями по 50 Вт каждые 3 мин. Оптимальный протокол для любой нагрузочной пробы должен включать 9–12 мин беспрерывной нагрузки с постоянной частотой педалирования и определяться индивидуально. При протоколе с весьма интенсивной нагрузкой в связи с ранним прекращением пробы полноценно оценить реакцию на физическую нагрузку затруднительно. И, наоборот, при протоколе со слишком легкой нагрузкой продолжительность исследования увеличивается. В этом случае удается оценить лишь физическую выносливость, а не максимальное потребление кислорода и аэробную способность.

Нагрузочные пробы могут проводиться также для оценки эффективности антиишемической терапии. Метод парных ВЭМ состоит в проведении двух тестов с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле на протяжении одного дня, до и после приема разных доз препарата, с применением идентичных критериев прекращения нагрузки. Первое (контрольное) испытание проводят не менее чем через 2 ч после еды, до приема лекарственного средства, второе — на фоне его действия. Выбирают время ожидаемого максимума действия исследуемой врачебной формы, учитывая данные о биодоступности препарата и его фармакокинетические особенности. Критерием эффективности антиангинального средства по данным парных велоэргометрических тестов является прирост продолжительности нагрузки 120 с и более.

В зависимости от цели нагрузочной пробы, нагрузка может быть субмаксимальной (когда достигнутая ЧСС составляет 75–90% максимальной для конкретного возраста и пола) и максимальной. Для подтверждения диагноза ИБС, оценки функционального состояния больных и стратификации риска проводят нагрузочную пробу с субмаксимальной ЧСС (табл. 2.2), которую рассчитывают по формуле:

Субмаксимальная ЧСС = (220 – возраст (лет)) · 0,85.

 

 

 2.2-5.jpg

Таблица 2.2

Максимальную нагрузочную пробу преимущественно проводят с целью ранней диагностики ИБС у пациентов с факторами риска и/или атипическим болевым синдромом; для выявления стенокардии больших напряжений у физически тренированных людей; уточнения уровня трудоспособности у спортсменов, военных, других профессиональных групп. Максимальную ЧСС рассчитывают по формуле:

Максимальная ЧСС = 220 – возраст (лет), со стандартным отклонением до 10–12 уд./мин.

Максимальная ЧСС, рассчитанная по возрасту, — удобный ориентировочный параметр, учитывая соображения безопасности. Тем не менее фоновая медикаментозная терапия нередко ограничивает возможности достижения максимальной ЧСС для оценки адекватности коронарного резерва.

Во время выполнения нагрузочной пробы регистрацию ЭКГ осуществляют в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая педалирования. Если запись нечеткая и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ. Измерение АД желательно осуществлять каждую минуту и обязательно в конце каждой ступени нагрузки (за 20–30 с до ее окончания). После пробы пациентам, которые выдержали высокую нагрузку, необходимо продолжить педалирование с малой мощностью на протяжении 1–2 мин. Такое мероприятие безопасности позволяет предотвратить возникновение коллапса, вызванного генерализованной периферической вазодилатацией и резким уменьшением венозного возврата.

Контроль за выполнением нагрузочных проб и критерии их прекращения.

Нагрузочные пробы осуществляют в первой половине дня в просторном, хорошо проветриваемом помещении. Кроме компьютеризированной системы для проведения нагрузочной пробы на велоэргометре или тредмиле, современная лаборатория должна быть оснащена оборудованием, препаратами для реанимации и предоставления неотложной помощи. В перечень обязательного оснащения входят дефибриллятор, сфигмоманометр, воздуховоды, мешок Амбу, шприцы, система для внутривенного введения препаратов и лекарственные средства для предоставления неотложной помощи: нитроглицерин в форме таблеток, эпинефрин, прокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, кислота аденозинтрифосфорная метамизол натрий, 0,9% раствор натрия хлорида. Персонал лаборатории должен быть подготовлен для проведения реанимационных мероприятий.

Хотя нагрузочные пробы считаются безопасным исследовательским приемом, иногда бывают случаи серьезных осложнений (табл. 2.3). По данным больших скрининговых испытаний, на 10 тыс. нагрузочных проб у пациентов с ИБС регистрируют до 10 случаев ИМ или смерти. Степень риска выше у пациентов, которые ранее перенесли ИМ, а также у тех, которых обследуют на предмет наличия злокачественных желудочковых аритмий. 

 

 

 2.3-5.jpg

Таблица 2.3

Нагрузочные пробы должны проводиться под наблюдением врача с соответствующей подготовкой. Врач отвечает за обеспечение лаборатории, где осуществляются нагрузочные пробы, необходимое оснащение, а также за привлечение подготовленного персонала. Выбор методов контроля зависит от клинического состояния пациента. Для этого проводят короткий опрос и физикальное обследование, а также анализ исходной ЭКГ в 12 отведениях. Врач выполняет интерпретацию полученных во время нагрузочных проб данных, определяет объем дальнейшего обследования или лечение.

Оценка интенсивности нагрузки и степени усталости больного может осуществляться не только по ЧСС, но и по субъективной шкале Борга (табл. 2.4). Пациенту предоставляют специальные устные и письменные объяснения относительно уровня усталости. Шкала Борга довольно хорошо воспроизводится и помогает врачу сравнивать уровень усталости во время выполнения нагрузочных проб и на фоне повседневной активности. Показатель выше 18 баллов по шкале Борга свидетельствует о выполнении максимальной нагрузки, 15–16 баллов — о достижении анаэробного порога.Нагрузочные пробы должны проводиться под наблюдением врача с соответствующей подготовкой. Врач отвечает за обеспечение лаборатории, где осуществляются нагрузочные пробы, необходимое оснащение, а также за привлечение подготовленного персонала. Выбор методов контроля зависит от клинического состояния пациента. Для этого проводят короткий опрос и физикальное обследование, а также анализ исходной ЭКГ в 12 отведениях. Врач выполняет интерпретацию полученных во время нагрузочных проб данных, определяет объем дальнейшего обследования или лечение.

Оценка интенсивности нагрузки и степени усталости больного может осуществляться не только по ЧСС, но и по субъективной шкале Борга (табл. 2.4). Пациенту предоставляют специальные устные и письменные объяснения относительно уровня усталости. Шкала Борга довольно хорошо воспроизводится и помогает врачу сравнивать уровень усталости во время выполнения нагрузочных проб и на фоне повседневной активности. Показатель выше 18 баллов по шкале Борга свидетельствует о выполнении максимальной нагрузки, 15–16 баллов — о достижении анаэробного порога.

 

 

 2.4-5.jpg

Таблица 2.4

 

Субъективными конечными точками являются также уровни дискомфорта, связанные со стенокардией. На Западе рекомендуют шкалу оценки такого дискомфорта от 1 до 4 баллов по Borgetal. (1981) (табл. 2.5).

 

 2.5-5.jpg

Таблица 2.5

 

*Критерием прекращения нагрузочных проб является стенокардия, приближающаяся к уровню 3.

Согласно классификации В.И. Метелицы (1996), выраженность болевого синдрома во время нагрузочных проб оценивают так: 0 — отсутствие загрудинной боли, 1 — ощущение боли, но нет потребности в прекращении нагрузки, 2 —загрудинная боль, которая обычно требует прекращения нагрузки или снижения ее интенсивности, 3 — интенсивная загрудинная боль, при которой необходимо принять нитроглицерин.

Нагрузочную пробу прекращают при достижении обследуемым заранее предусмотренной субмаксимальной или максимальной ЧСС или по другим критериям (табл. 2.6). Целевая частота сердечного ритма у разных категорий обследуемых колеблется.

Ориентация на целевую ЧСС имеет очевидные ограничения у пациентов, которые получают блокаторы β-адренорецепторов, при нарушении автоматизма синусного узла или, наоборот, при чрезмерном повышении ЧСС в ответ на нагрузку.

 

 

 2.6-5.jpg

Таблица 2.6

Интерпретация результатов нагрузочных проб должна включать оценку клинических, гемодинамических и ЭКГ-критериев ответа на нагрузку. Пробу прекращают при появлении любого из признаков, приведенных в табл. 2.6. Для диагностики и оценки тяжести ИБС важным является возникновение боли в грудной клетке, характерной для стенокардии, особенно если она приводит к прекращению выполнения пробы. Важнейшими изменениями ЭКГ являются депрессия и элевация сегмента ST. Наиболее распространенный критерий положительной нагрузочной пробы — горизонтальная или косонисходящая депрессия, или элевация сегмента ST на 1 мм и более от изолинии продолжительностью около 60–80 мс после окончания комплекса QRS. Отсутствие адекватного повышения САД или его снижение при увеличении мощности нагрузки (с ЭКГ-признаками ишемии миокарда или без них) при проведении нагрузочной пробы отмечают редко (до 5%). Оно может быть обусловлено диффузной ишемией миокарда с ухудшением его сократительности. Неадекватно высокий подъем АД при выполнении нагрузочной пробы, а также медленное его снижение после прекращения пробы отмечают у больных гипертонической болезнью или со скрытыми гипертензивными реакциями. Появление угрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости без объективных ЭКГ критериев ишемии миокарда не позволяет расценивать нагрузочную пробу как положительную, но требует ее прекращения.

Иногда признаки патологического ответа на нагрузку появляются лишь в восстановительный период. После прекращения нагрузочной пробы пациента преимущественно оставляют в положении сидя. Контролировать состояние больного нужно еще на протяжении 6–10 мин, пока уровни АД, ЧСС, а также конфигурация сегмента ST не приблизятся к исходному уровню. Приблизительно в 85% случаев патологический ответ проявляется во время нагрузки или на протяжении первых 5–6 мин периода восстановления. Впрочем, патологические изменения ЭКГ иногда могут появляться лишь в период восстановления. Механическая дисфункция и электрофизиологические нарушения в ишемизированном желудочке могут сохраняться на протяжении нескольких минут или даже часов после проведения нагрузки. Иногда в восстановительный период появляется АГ, что предопределяет необходимость контроля уровня АД.

 



О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк "Основы элекрокардиографии"

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия