Проблемы диагностики инфекционного эндокардита

20 Февраля в 13:40 634 0


Широкое применение антибиотиков при симптомах системного воспаления (например, при лихорадке) без определения типа инфекционного поражения существенно снижает вероятность определения возбудителя. В одном крупном исследовании около 23% пациентов получали антибактериальную терапию до выполнения посевов крови, и эндокардит у них не был диагностирован. Таким образом, часто клиническая картина, характерная для ИЭ, сочетается с отрицательными результатами посева крови. В такой ситуации при строгом применении критериев Дьюка нельзя достоверно диагностировать эндокардит. Именно поэтому ранее было предложено соответствующим образом модифицировать систему критериев Дьюка. 

В настоящее время достигнуто единое мнение, что если на фоне симптомов системного воспаления присутствуют четкие ЭхоКГ-признаки вегетаций или абсцесса, то таких пациентов следует вести как больных острым ИЭ. Тем не менее ситуация осложняется, если существующие морфологические признаки недостаточно выражены (например, при дегенеративных изменениях клапанов, протезах клапанов или электродах кардиостимулятора без явных вегетаций) или если присутствуют остаточные изменения после ранее перенесенного эндокардита. В подобных случаях для принятия четкого решения нередко приходится наблюдать за течением заболевания и изменениями клапана. 

Эндокардит на искусственных клапанах

ИЭ у пациентов с протезами клапанов подразделяют на ранний эндокардит искусственного клапана, который рассматривают в качестве нозокомиального заболевания, связанного с протезированием клапана и развивающегося в течение одного года после операции, и поздний (обычно приобретенный во внебольничных условиях) эндокардит протеза клапана. Риск его развития наиболее высок в первые недели и месяцы после оперативного вмешательства, а смертность на фоне возникновения раннего эндокардита искусственного клапана исключительно велика. 

Несмотря на то что отмечается увеличение абсолютного числа пациентов с протезами клапанов сердца, относительная частота развития эндокардита искусственных клапанов в последние годы уменьшилась, и в настоящее время частота позднего эндокардита протезированного клапана стабильно составляет 0,5% в год. Ранний эндокардит искусственного клапана характеризуется преобладанием в качестве основного возбудителя Staphylococcus epidermidis, в то время как при позднем эндокардите возбудители сходны с таковыми при эндокардите нативных клапанов. 


Эндокардит искусственных клапанов протекает тяжелее, чем эндокардит нативных клапанов. Его диагностика затруднена, что связано с особенностями ЭхоКГ протезов клапанов. Практически во всех случаях требуется проведение повторной операции. При эндокардите протезированного клапана, вызванном стафилококками, смертность на фоне медикаментозного лечения достигает 75%, на фоне хирургического лечения - 25%. 

При установке механического протеза очаг практически всегда локализуется в области шовного кольца последнего, приводя к возникновению параклапанных протечек, образованию фистул и абсцессов. При установке биологических протезов бактерии могут колонизировать как кольцо, так и створки. Большую помощь в диагностике оказывает транспищеводная ЭхоКГ, поэтому ее проведение у таких пациентов считают обязательным. 

Инфекционный эндокардит у лиц, вводящих наркотики внутривенно

ИЭ у лиц, вводящих в/в вещества наркотического действия, характеризуется некоторыми особенностями. Инфекционное поражение часто носит смешанный характер, и более чем в 50% случаев вызвано, в том числе, Staphylococcus aureus. Как правило, обнаруживают поражение трикуспидального клапана, поскольку входными воротами инфекции служит венозная система. Большинство пациентов инфицированы ВИЧ, имеют иммунодефицитное состояние какой-либо другой этиологии, но в основной массе не страдают заболеваниями сердца. 

Прогноз при эндокардите трикуспидального клапана у лиц, зависимых от в/в вводимых наркотиков, на фоне проведения консервативного лечения относительно благоприятен. Тем не менее в связи с особенностями образа жизни подобных пациентов часто возникают рецидивы заболевания.

Werner G. Daniel и Frank A. Flachskampf
Инфекционный эндокардит
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия