Принципы диагностики атеросклероза сосудов нижних конечностей

14 Марта в 11:41 2077 0


При физикальном обследовании у больных с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей (в том числе неатеросклеротическими) следует проводить осмотр всей системы кровообращения, включая измерение АД на обеих руках, оценку сердечных шумов, тонов и аритмий, аускультацию аорты, сонных и бедренных артерий, а также пальпацию живота с целью диагностики аневризмы аорты. 

Кроме того, на нижних конечностях необходимо оценивать изменения цвета и температуры кожи, наличие атрофии мышц, выпадения волос и гипертрофии, а также замедление роста ногтевых пластин. К специфическим методам исследования относят пальпацию пульса на бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы и заднетибиальных артериях с обеих сторон. Изменения пульса следует соотносить с жалобами больного. Наконец, всем пациентам с анамнестическими или клиническими указаниями на стеноз артерий нижних конечностей необходимо проводить объективные исследования (например, измерение лодыжечно-плечевого индекса, плетизмографию, а также дуплексное УЗИ). 

Поскольку частота возникновения аневризм аорты при атеросклерозе сосудов нижних конечностей достоверно выше, чем в общей популяции, таким пациентам рекомендовано выполнять скрининговое УЗИ брюшной полости. Определение отношения АД на плечевой артерии и артериях голени остается наиболее эффективным, точным и практически неинвазивным методом диагностики заболевания и оценки эффективности реваскуляризации. Значение лодыжечно-плечевого индекса в покое менее 0,9 позволяет диагностировать стеноз сосудов нижних конечностей с чувствительностью 95% и специфичностью 99% (рис. 1). 

Измерение лодыжечно-плечевого индекса
Рис. 1. Измерение лодыжечно-плечевого индекса

У больных с перемежающейся хромотой при обнаружении пульса на артериях стоп и нормальным лодыжечно-плечевым индексом в покое следует проводить пробу с ходьбой. Если перемежающаяся хромота сочетается с нарушением проходимости артерий, то лодыжечное давление после нагрузки, как правило, снижается не менее чем на 20 мм рт.ст. При изолированном поражении внутренней подвздошной артерии, которое может приводить к высокой перемежающейся хромоте (боли в ягодичных мышцах) и импотенции у мужчин, пульсация артерий стоп и лодыжечно-плечевой индекс остаются нормальными. Кальциноз среднего слоя стенки артерий, который часто возникает у больных сахарным диабетом, а также заболевания почек могут приводить к ложному повышению лодыжечно-плечевого индекса, что считают неблагоприятным прогностическим признаком. В подобных случаях для диагностики атеросклероза сосудов нижних конечностей необходимо выполнить плетизмографию или фотоплетизмографию. 

При получении патологических результатов измерения лодыжечно-плечевого индекса, лодыжечного давления или плетизмографии целесообразно выполнить дуплексное УЗИ с цветным допплеровским УЗИ для определения возможности хирургической или эндоваскулярной реконструкции, при этом удается визуализировать всю артериальную систему нижних конечностей, определить протяженность и степень атеросклеротических изменений и измерить скорость кровотока. Кроме того, перед выполнением эндоваскулярных вмешательств рекомендовано провести УЗИ общих бедренных артерий. При планировании внутрисосудистых процедур у больных с ХПН использование дуплексного УЗИ позволяет уменьшить дозу контрастного вещества. 


МРТ-ангиография во многих медицинских центрах приобрела статус основного метода визуализации при диагностике и планировании лечения у больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Ее преимущества - безопасность и возможность получения в течение одного исследования 3D-изображений с высоким разрешением всей сосудистой системы брюшной полости и нижних конечностей. Более того, использование этого метода при подготовке к операции позволяет уменьшить дозу йодсодержащего контрастного вещества и лучевую нагрузку на пациента. 

МСКТ с ангиографией широко используют при диагностике и лечении сосудистых заболеваний нижних конечностей. Этот метод за время, пока пациент задерживает дыхание, позволяет получить изображение с высоким разрешением всей нижней конечности и брюшной полости. Основные недостатки МСКТ с ангиографией - необходимость использования йодсодержащего контрастного вещества, а также облучение больного. 

Субтракционную цифровую ангиографию с внутриартериальным введением йодсодержащего контрастного вещества в настоящее время считают "золотым стандартом" в морфологической оценке сосудистых заболеваний нижних конечностей, несмотря на определенный риск, связанный с инвазивным характером этой процедуры. Внутрисосудистое УЗИ используют в исследовательских целях для оценки распространенности стенотического поражения артерий. 

Таким образом, при планировании эндоваскулярного или хирургического вмешательства большинству больных требуется ангиографическая оценка изменений в артериях. Несмотря на то что цифровая субтракционная ангиография по своим техническим возможностям по-прежнему превосходит другие неинвазивные методы, ее больше не считают незаменимой в процессе предоперационного обследования больных с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей. У каждого пациента следует тщательно оценивать риск и преимущества применения других методов визуализации. Выбор неинвазивного метода диагностики (КТ-ангиография, МРТ-ангиография и пр.) определяется главным образом его доступностью.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия