Правильная интерпретация ЭКГ спортсменов

11 Марта в 12:48 3500 0


При профилактическом обследовании спортсменов, не предъявляющих жалоб, но имеющих изменения на ЭКГ, часто приходится проводить дифференциальную диагностику между гипертрофической кардиомиопатией и аритмогенной кардиомиопатией ПЖ, которые служат основными причинами остановки сердца у спортсменов. Опыт итальянских специалистов продемонстрировал исключительную важность надлежащей интерпретации изменений на ЭКГ для правильной оценки статуса сердечно-сосудистой системы и наблюдения профессиональных спортсменов. 

Неверная расшифровка ЭКГ неопытными врачами может привести к серьезным последствиям. Спортсмены могут быть направлены на дорогостоящие дополнительные исследования или необоснованно дисквалифицированы из-за изменений, укладывающихся в рамки спортивной нормы. Изменения ЭКГ при гипертрофической кардиомиопатии служат хорошим примером, поскольку они иногда частично совпадают с ЭКГ-находками у здоровых спортсменов. Обнаружение только количественных критериев гипертрофии ЛЖ (Соколова-Лайона или Корнелла) необычно для гипертрофической кардиомиопатии, так как она обычно сопровождается дополнительными неамплитудными критериями, такими как увеличение ЛП, отклонение ЭОС влево, изменения реполяризации в виде систолической перегрузки ЛЖ, увеличение времени внутреннего отклонения, инверсия зубца Т и патологические зубцы Q (рис. 1). 

Такие изменения ЭКГ необходимо четко дифференцировать с ЭКГ здоровых спортсменов, у которых физиологическая гипертрофия манифестирует изолированным увеличением амплитуды комплекса QRS, отклонением ЭОС сердца вправо, нормальными показателями деполяризации и реполяризации. Можно сделать вывод о том, что ЭхоКГ не рекомендована спортсменам с изолированным увеличением вольтажа комплекса QRS, и, напротив, обязательна для лиц, имеющих другие изменения ЭКГ, свидетельствующие о патологической гипертрофии ЛЖ, соответствующие симптомы, находки при физикальном исследовании или неблагоприятные данные семейного анамнеза. 

Электрокардиографические и эхокардиографические находки у спортсмена с диагностированной гипертрофической кардиомиопатией, не предъявлявшего жалоб: заболевание было заподозрено во время профилактического обследования благодаря изменениям на ЭКГ в виде большого вольтажа комплекса QRS и плоских (инвертированных) зубцов Т в нижнебоковых отведениях. А - гипертрофическая кардиомиопатия была диагностирована при ЭхоКГ, обнаружившей значимую асимметричную (преимущественно перегородочную) гипертрофию ЛЖ. Б - продольная позиция. В - поперечная позиция.
Рис. 1. Электрокардиографические и эхокардиографические находки у спортсмена с диагностированной гипертрофической кардиомиопатией, не предъявлявшего жалоб: заболевание было заподозрено во время профилактического обследования благодаря изменениям на ЭКГ в виде большого вольтажа комплекса QRS и плоских (инвертированных) зубцов Т в нижнебоковых отведениях. 
А - гипертрофическая кардиомиопатия была диагностирована при ЭхоКГ, обнаружившей значимую асимметричную (преимущественно перегородочную) гипертрофию ЛЖ. 
Б - продольная позиция. 
В - поперечная позиция.

С другой стороны, признаки потенциально летальных ССЗ могут быть ошибочно приняты за нормальный вариант спортивной ЭКГ. Например, существует общепринятое, но неверное мнение о том, что инверсия зубца Т в грудных отведениях служит частью спектра адаптивных изменений к физической нагрузке. В частности, инверсию зубца Т в правых грудных отведениях (после V1) у молодых спортсменов часто оценивают как неспецифические изменения или ювенильный тип ЭКГ. 

Напротив, детальный анализ доступных данных показывает, что инверсия зубца Т более чем в двух грудных отведениях не превышает 4% в популяции спортсменов (возраст ≥14 лет), независимо от продолжительности и интенсивности тренировок. Более того, не установлена большая распространенность этого феномена у спортсменов, по сравнению с людьми, не занимающимися спортом. 


С другой стороны, инверсия зубца Т - важный ЭКГ-признак кардиомиопатий (включая гипертрофическую и дилатационную кардиомиопатию, аритмогенную кардиомиопатию ПЖ, каналопатию), ИБС и пороков АК. Известно, что инверсию зубца Т в грудных отведениях обнаруживают у 87% пациентов с аритмогенной кардиомиопатией ПЖ, служащей основной причиной внезапной смерти во время физической нагрузки (рис. 2). Такая находка вызывает подозрение на патологические изменения сердечно-сосудистой системы и обязывает к проведению тщательного обследования спортсмена с применением визуализирующих методов, электрофизиологического тестирования и, если возможно, генетического анализа. 

Корреляционные исследования генотипических и фенотипических изменений при кардиомиопатии показали, что аномалии ЭКГ могут быть единственным признаком болезни у носителей генетической мутации, даже при отсутствии любых других признаков и определяемых клинически структурных изменений сердца. Инверсия зубца Т у молодых и практически здоровых спортсменов может быть первичным признаком болезни сердца, которая часто остается неочевидной в течение многих лет и может, в конечном счете, стать причиной неблагоприятного исхода. Соответственно уверенность в том, что инверсия зубца Т - адаптивное изменение, можно подтвердить только исключением наследственных форм ССЗ при всестороннем обследовании спортсмена и членов его семьи. 

Больше того, постоянное наблюдение и систематическое выполнение ЭКГ и ЭхоКГ у спортсменов с изменениями зубца Т обоснованы даже при отсутствии у них других клинических признаков ССЗ.

Электрокардиографические и эхокардиографические признаки аритмогенной кардиомиопатии ПЖ у спортсмена, не предъявлявшего жалоб. А - спортсмен был направлен на дополнительное обследование в связи с изменениями на ЭКГ, обнаруженными при профилактическом осмотре и заключавшимися в инвертированных зубцах Т в отведениях, характеризующих нижние и переднебоковые отделы, и низком вольтаже комплекса QRS в отведениях от конечностей. Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ была заподозрена при ЭхоКГ, на которой определялась небольшая дилатация ПЖ, нарушение движения базального и апикального сегмента стенки с диастолической деформацией приносящего тракта ПЖ и дезорганизация трабекул: продольная позиция ПЖ (Б) и четырехкамерная позиция (В). Окончательный диагноз был поставлен при МРТ сердца (не представлено).
Рис. 2. Электрокардиографические и эхокардиографические признаки аритмогенной кардиомиопатии ПЖ у спортсмена, не предъявлявшего жалоб. 
А - спортсмен был направлен на дополнительное обследование в связи с изменениями на ЭКГ, обнаруженными при профилактическом осмотре и заключавшимися в инвертированных зубцах Т в отведениях, характеризующих нижние и переднебоковые отделы, и низком вольтаже комплекса QRS в отведениях от конечностей. Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ была заподозрена при ЭхоКГ, на которой определялась небольшая дилатация ПЖ, нарушение движения базального и апикального сегмента стенки с диастолической деформацией приносящего тракта ПЖ и дезорганизация трабекул: продольная позиция ПЖ (Б) и четырехкамерная позиция (В). Окончательный диагноз был поставлен при МРТ сердца (не представлено).

Domenico Corrado, Cristina Basso, Antonio Pelliccia и Gaetano Thiene
Спорт и сердечно-сосудистые заболевания
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия