Практические советы по выполнению процедуры фракционного резерва кровотока

31 Января в 13:27 1427 0


Катетеры

Для определения ФРК обычно используют проводниковые катетеры, но технически возможно использование и диагностических катетеров. Однако при проведении коронарного проводника в связи со значительным трением о стенки катетера с малым внутренним диаметром, затрудняющим измерение давления, и с невозможностью немедленного выполнения ЧТА через диагностический катетер, все же рекомендовано применение проводниковых катетеров. 

Коронарные проводники

Измерение внутрикоронарного давления требует применения специального интракоронарного проводника с гибким кончиком и фиксированным на проводнике датчиком. На практике используют две такие системы: PressureWire® (RadiMedical Systems Inc, Uppsala, Швеция) и WaveWire® (Volcano Inc, Rancho Cordova, Калифорния). Датчик располагают в месте соединения основной части проводника с 3-сантиметровым рентгеноконтрастным кончиком. Рабочие характеристики последнего поколения таких проводников диаметром 0,014 дюйма сходны с подобными характеристиками внутрикоронарных проводников, используемых для ангиопластики. Перед введением датчика в изучаемый сосуд давление, измеряемое датчиком, и давление в проводниковом катетере должны быть уравнены. 

Проводник с датчиком давления соединяется с прибором Analyzer® или Combomap®, позволяющим регистрировать обе величины давления с одновременным выведением значения ФРК. 

Недавно был разработан "беспроводной" проводник с датчиком давления Aeris-wire® (RadiMedical Systems Inc). Этот проводник не требует соединения с прибором. Сигнал с датчика давления передается на систему мониторирования гемодинамики ангиографической установки беспроводной передачей и отображается вместе с давлением в аорте, что значительно облегчает применение датчика коронарного давления. 

Назначение антикоагулянтой терапии

При введении любого инструмента в коронарное русло рекомендована антикоагулянтная терапия по схеме, обычно используемой при ЧТА: препарат гепарина в дозе, зависящей от массы тела больного, с поддержанием АЧТВ выше 250 с, либо фиксированная доза препарата в единицу времени и/или на единицу массы тела - в зависимости от стандартов лечебного учреждения. 

Вызванная гиперемия

ФРК по определению является показателем максимального кровотока. Следовательно, крайне важно вызвать максимальную вазодилатацию двух отделов коронарного русла (эпикардиальных, или "проводящих", артерий и микрососудистого русла, или "резистивных" артерий). Фармакологические препараты, вызывающие гиперемию, представлены в табл. 1. 

Таблица 1
Значимость расширения венечных артерий на микроциркуляторном уровне при измерении частичного резервного потока 
Расширение венечных артерий
Изосорбида динитрат: не менее 200 мг в/в болюсно и, как минимум, за 30 с до регистрации данных
Расширение сосудов на микроциркуляторном уровне
Аденозина фосфат
или трифосаденин
внутрисердечно
Не менее 40 мг в/в болюсно в ПВА, 40-80 мг в ЛВА
Папаверин
внутрисердечно
10-12 мг в ПВА, 15-20 мг в ЛВА
Аденозина фосфат
или трифосаденин в/в
140 мг/кг в минуту (желательно через центральный венозный катетер, например в бедренной вене)


Интракоронарное болюсное введение 200 мкг изосорбида динитрата (или другого нитропрепарата) позволяет избежать эпикардиального вазоспазма. 

Вазодилатация микрососудистого русла также крайне важна для расчета ФРК. Определение разницы давления в состоянии покоя не позволяет сделать окончательное заключение. Важно помнить, что не существует такого понятия, как "исходный ФРК". Даже при наличии значительного градиента давления в покое рекомендуют вызвать гиперемию, так как это позволяет оценить остаточный резерв сопротивления коронарного русла. Пример типичной кривой коронарного давления при в/в введении аденозина фосфата приведен на рис. 1.

Типичный пример одновременной записи давления в аорте (Ра) и дистального коронарного давления (Рd) в покое и при максимальной устойчивой гиперемии, вызванной в/в введением аденозина фосфата. Фракционный резерв кровотока рассчитывают как отношение дистального коронарного давления к давлению в аорте при максимальной устойчивой гиперемии.
Рис. 1. Типичный пример одновременной записи давления в аорте (Ра) и дистального коронарного давления (Рd) в покое и при максимальной устойчивой гиперемии, вызванной в/в введением аденозина фосфата. Фракционный резерв кровотока рассчитывают как отношение дистального коронарного давления к давлению в аорте при максимальной устойчивой гиперемии.

Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati и Nico H.J. Pijls
Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия