Постановка неопределенного диагноза при обмороке

27 Февраля в 11:27 2341 0


Как правило, первоначальное обследование приводит к какому-либо диагностическому предположению в случае, когда присутствует один или несколько признаков, перечисленных в табл. 1 и 2. Среди пациентов с оценкой по шкале EGSYS, превышающей 4 балла, в 77% случаев были диагностированы обмороки кардиальной этиологии. У пациентов с оценкой по шкале EGSYS менее 3 баллов в 98% случаев были получены отрицательные результаты в отношении кардиальных обмороков и отмечен низкий риск смерти. 

Таблица 1
Клинические признаки, указывающие на конкретные причины возникновения обморока 
Рефлекторный (нейромедиаторный) обморок
  • Отсутствие заболеваний сердца
  • Длительный анамнез обмороков
  • После внезапного, неожиданного, неприятного зрительного, слухового, обонятельного раздражения или боли
  • Длительное пребывание в ортостазе или переполненном, душном месте
  • Тошнота и рвота, связанные с обмороком
  • Во время или сразу после приема пищи (во время переваривания пищи)
  • При поворотах головы, надавливании на область каротидного синуса (при опухолях, бритье и ношении одежды с тесным воротником)
  • После напряжения
Обморок в связи с ортостатической гипотензией
  • После вставания
  • Временная связь с началом приема гипотензивного препарата или изменением дозы
  • Длительное пребывание в ортостазе, особенно в переполненном, душном месте
  • Автономная нейропатия или паркинсонизм
  • После напряжения
Сердечные обмороки
  • Серьезные органические заболевания сердца
  • При напряжении или в положении лежа
  • Предшественники в виде сердцебиения или сопутствующие боли в грудной клетке
  • Семейный анамнез внезапной смерти

Таблица 2
Электрокардиографические нарушения, указывающие на аритмогенные обмороки 
  • Двухпучковая блокада (БЛНПГ либо БПНПГ в сочетании с блокадой передневерхней или задненижней ветви ЛНПГ)
  • Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (продолжительность комплекса QRS ≥0,12 с)
  • АВ-блокада II степени
  • Бессимптомная синусовая брадикардия (менее 50
  • в минуту) или СА-блокада
  • Синдром предвозбуждения ЛЖ
  • Удлинение интервала Q-T
  • БПНПГ в сочетании с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)
  • Отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях, эпсилон-волны и поздние потенциалы желудочков, свидетельствующие об аритмогенной кардиомиопатии ПЖ
  • Зубцы Q, свидетельствующие об ИМ


Существование некоторых ССЗ или подозрение на них связано с более высоким риском развития аритмий и показателем смертности. Подобным больным рекомендовано провести обследование сердечно-сосудистой системы (ЭхоКГ, стресс-тесты, ЭФИ и длительный мониторинг ЭКГ, включая имплантацию регистратора). Если данные об аритмической этиологии обморока не получены, то обследование, направленное на исключение нейромедиаторного синдрома, назначают только больным с тяжелыми и рецидивирующими обмороками. Оно включает тилт-тест, пробу с массажем каротидного синуса, а также мониторинг ЭКГ. Нередко в дальнейшем требуется имплантация регистратора ЭКГ. У большинства пациентов с одним или немногочисленными обмороками высока вероятность диагностики нейромедиаторного обморока, но для подтверждения этого диагноза специальные тесты обычно не проводят. 

Причиной КПС могут быть неврологические нарушения (например, некоторые припадки), но они практически никогда не приводят к обморокам. Таким образом, для дифференциальной диагностики припадков и обмороков некоторым пациентам может потребоваться неврологическое обследование, но его не следует рассматривать в качестве существенного элемента оценки этиологии истинных обмороков. ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга позволяют обнаружить нарушения, вызванные эпилепсией, при этом других специфических изменений ЭЭГ при обмороках нет. В ряде исследований убедительно показана низкая информативность ЭЭГ-мониторинга у пациентов с обмороками. Таким образом, больным, у которых наиболее вероятной причиной КПС служит обморок, проведение ЭЭГ не рекомендовано. Транзиторная ишемическая атака в бассейне сонных артерий не сопровождается потерей сознания, т.е. в проведении ультразвуковой допплерографии сонных артерий больные с обмороками не нуждаются (табл. 3). 

Если причина обморока после завершения обследования не установлена, то необходим пересмотр полученных результатов, так как мельчайшие детали или новая анамнестическая информация могут привести к изменению стратегии. Переоценка может состоять в получении дополнительной анамнестической информации, повторном обследовании пациента, установке имплантируемого регистратора ритма сердца, а также анализе всего предыдущего обследования. Повторное кардиологическое и неврологическое обследование проводят, если при анализе ранее полученной информации обнаружены какие-либо признаки возможного сердечного или нервного заболевания. В этих условиях могут быть полезны консультации с соответствующими специалистами. 

Психиатрическое обследование назначают пациентам с частыми повторными обмороками, предъявляющим множественные соматические жалобы, при первоначальном обследовании которых обнаружены признаки страха, тревоги. Если по окончании полного обследования диагноз сформулировать невозможно, то обмороки следует считать необъяснимыми. 

Таблица 3
Наиболее и наименее полезные тесты
ХарактеристикаТестПредполагаемый диагноз
Самые полезныеМассаж каротидного синусаНейрогенный
Тилт-тестНейрогенный
ЭхоКГКардиальный
Электрофизиологическое исследованиеКардиальный
Стресс-тестКардиальный
Холтеровское мониторированиеНейрогенный и кардиальный
Имплантируемый регистраторНейрогенный и кардиальный
Менее полезные
(указывают только в отдельных случаях)
ЭЭГЭпилепсия и транзиторная ишемическая атака
КТ головного мозгаЭпилепсия и транзиторная ишемическая атака
МРТ головного мозгаЭпилепсия и транзиторная ишемическая атака
Допплеровское исследование сонных артерийЭпилепсия и транзиторная ишемическая атака
КоронарографияКардиальный
КТ (сцинтиграфия легких)Кардиопульмональные заболевания
Рентгенография грудной клеткиКардиальный
УЗИ брюшной полостиСопутствующие заболевания

Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya
Обморок
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия