Подход к расшифровке электрокардиограммы

23 Января в 14:53 1890 0


Неподготовленный врач или студент может испытывать растерянность от той легкости, с которой опытный кардиолог, подобно магу, получает информацию на основании данных ЭКГ. На самом деле анализ ЭКГ - системный процесс, доступный каждому врачу. Просто опыт позволяет использовать этот метод быстрее. 

Расшифровка ЭКГ начинается с определения ритма по нормальной последовательности зубцов P, за которыми идут комплексы QRS с величиной P-R >110 мс, но ‹220 мс. Если выявлено больше зубцов P, чем комплексов QRS, или частота QRS >100 в минуту либо ‹40 в минуту, следует измерить продолжительность P и QRS для того, чтобы убедиться в отсутствии значимых нарушений предсердной или желудочковой проводимости. При условии, что длительность QRS >110 мс, необходимо еще раз вернуться к измерению интервала P-R для исключения предвозбуждения. При наличии АВ-блокады или тахикардии анализ данных ЭКГ следует выполнять с учетом механизмов аритмии. Если частота ритма очень мала, зубец P и комплекс QRS широкие, а интервалы P-R и Q-T увеличены, следует выполнить ЭКГ при скорости бумаги 25 мм/с, так как при записи на скорости бумаги 50 мм/с может быть имитирована ЭКГ-картина здорового человека. 

Когда синусовый ритм и нормальные значения интервалов подтверждены, следует детальный анализ, начинающийся с определения âP, с последующим определением амплитуды зубца P в нижних отведениях, а также продолжительности и глубины отрицательного конечного отклонения в отведении V1. Если продолжительность зубца P >100 мс, необходимо проверить наличие выемки или отрицательного конечного отклонения во отведениях II, III или aVF, как признака нарушения предсердной проводимости или увеличения ЛП. Если зубец P отрицательный в отведении I и при этом âQRS отклонен вправо (более +90°), это может быть следствием декстрокардии, но чаще такое изменение наблюдается из-за неправильного расположения электродов на верхних конечностях (aVR на левой руке, aVL на правой руке). На самом деле декстрокардия может быть исключена, если в прекардиальных отведениях зарегистрированы нормальные значения QRS от rS до qR от V1 к V6 отведению, так как при декстрокардии в прекардиальных отведениях будет низкоамплитудный комплекс rS. 

Следующий шаг - построение электрической позиции желудочков как во фронтальной, так и в горизонтальной плоскостях. âQRS дает информацию о нормальной или отклоненной оси сердца, что может указывать на гипертрофию камер сердца, нарушения проводимости (блокады разветвлений), рубец и даже аномалии грудной клетки, такие как деформация, пневмоторакс или плевральный выпот. Клиническая картина в этом случае чрезвычайно важна, например расхождение между âQRS и телосложением может послужить тревожным сигналом. В прекардиальных отведениях нормальная позиция сердца проявляется переходом от доминирующего отрицательного к доминирующему положительному комплексу QRS в отведении V3 или V4. Повороты сердца определяются с позиции взгляда на сердце со стороны диафрагмы, поэтому доминирующий положительный комплекс QRS в отведении V1 или V2 называют поворотом против часовой стрелки, а доминирующий отрицательный комплекс в отведении V5 или V6 - поворотом по часовой стрелке. Поворот хотя и не настолько важен, как изменение позиции, но на него необходимо обращать внимание как на возможную проблему, о которой было упомянуто выше. 


Детальный анализ комплекса QRS начинается с подтверждения присутствия нормального зубца q в отведениях I, aVL и V6, указывающего на неизмененную активацию перегородки. Отсутствие "перегородочного" зубца q - патологическая находка, которая может быть следствием нарушения проведения по ЛНПГ, гипертрофии ЛЖ, перегородочного ИМ или предвозбуждения. При глубоких и широких зубцах Q следует думать об ИМ, предвозбуждении (интервал P-R необходимо дважды проверить) или кардиомиопатии. Для выявления признаков увеличения ЛЖ определяют амплитуду комплекса QRS в отведениях I, aVL, V1-V2 и V5-V6, при этом необходимо учитывать, что широкие и высокие комплексы QRS могут возникать при БЛНПГ или предвозбуждении. Высокий зубец R в отведениях V1-V2 подразумевает гипертрофию ПЖ или задний ИМ. Однако, если длительность QRS ≥120 мс, то более вероятны БПНПГ или предвозбуждение. 

На конечном этапе необходимо исследовать реполяризацию. Ось зубца T должна находиться между 0-90°, отрицательный зубец T в отведении I и aVF увеличивает вероятность ишемии, желудочковой гипертрофии с перегрузкой, БНПГ, предвозбуждения, электролитного дисбаланса или медикаментозного воздействия. Полезным инструментом диагностики служит определение угла между осями зубца T и QRS, который в норме должен быть ≤60°. В прекардиальных отведениях зубец T, как правило, положительный в отведениях V2-V6. Тем не менее отрицательные зубцы T в V1-V3 могут присутствовать в норме в зависимости от возраста, пола, расы и клинической картины, которая служит важной составляющей при интерпретации данных ЭКГ. Одна из редких причин появления отрицательных зубцов T в отведениях V1 и V2 - неправильное расположение электродов во втором, а не в четвертом межреберном промежутке. Эта ошибка при изучении серий ЭКГ на предмет диагностики ишемии довольно серьезна. В сегменте ST оценивают его отклонение от изолинии; важно, носит это отклонение диффузный или локальный характер. При этом любые изменения необходимо анализировать вместе с другими данными. 

Следует записывать все обнаруженные особенности на каждом этапе, так как неожиданные находки иногда становятся ключом к диагностике. Такой системный взгляд на ЭКГ особенно важен в тех случаях, когда очень значимые признаки бывают наглядными, например выраженная элевация сегмента ST, указывающая на острый коронарный синдром. Элевация может возникать при идиовентрикулярном ритме, ТЭЛА, перикардите; при этом отклонение электрической оси, низкий вольтаж или отсутствие зубцов P могут указать путь к правильному диагнозу.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez
Электрокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия