Первые шаги ведения пациентов с фибрилляцией предсердий

01 Марта в 13:55 853 0


Цель первого этапа ведения пациентов с ФП - уменьшение выраженности симптомов и оценка риска. Для лучшего запоминания удобен акроним CЧИ: симптомы, частота ритма, оценка риска инсульта (SHS = Symptoms, Heart rate, Stroke risk assessment). Бессимптомная ФП или аритмия с умеренными симптомами не требует срочного диагностического или терапевтического вмешательства, однако следует проводить оценку ФП по шкале симптомов EHRA и шкале риска CHADS2. Тщательное клиническое обследование рекомендуется для исключения других причин острой одышки. При выраженных симптомах может потребоваться интенсивная терапия для контроля частоты ритма или кардиоверсия. 

Клинический анамнез

Полная диагностика ФП включает анализ ассоциированных состояний и факторов риска инсульта. Это задает направление антиаритмической и антитромботической терапии. Клиницисту следует оценить риск кровотечения, если показано антитромботическое лечение. У симптомных пациентов должны быть приняты во внимание вагусные, адренергические и другие потенциальные триггеры аритмии. Следует провести классификацию ФП: первый эпизод, пароксизмальная, персистирующая или постоянная. ФП может быть симптомной и бессимптомной у одного и того же пациента в различное время. Симптомы могут быть связаны с аритмией, ее осложнениями или с ассоциированным медицинским состоянием. 

Вагусная ФП - пароксизмальная аритмия, которая обычно возникает по вечерам, ночью или на выходных днях, особенно после переедания и иногда употребления алкоголя. Обычно возникновению эпизода ФП предшествуют синусовая брадикардия или паузы синусового ритма. Ритм сердца во время ФП относительно редкий. 

С другой стороны, адренергическая ФП встречается менее часто, возникает в дневное время и провоцируется физическим или эмоциональным стрессом, иногда запускается нагрузочным тестом. Обычно аритмии предшествует ускорение синусового ритма, а во время ФП отмечается высокая частота желудочковых сокращений. Некоторым пациентам присущи обе формы ФП, а многие не имеют классических признаков ни той, ни другой. 

Физикальное обследование

При ФП определяется нерегулярный пульс, нерегулярная пульсация яремных вен, вариабельность звучности первого тона сердца и систолического АД. Может иметь место дефицит пульса, особенно при высокой частоте желудочковых сокращений. Могут обнаруживаться признаки клапанной патологии сердца, дилатации желудочков и СН. 

Инструментальные и лабораторные обледования

ЭКГ в 12 отведениях необходима как для обнаружения ФП, так и для выявления признаков острого ИМ и других органических заболеваний сердца (перенесенный ИМ, гипертрофия ЛЖ, блокады ножек пучка Гиса или преэкзитация желудочков, признаки кардиомиопатии или ишемии). На синусовом ритме часто обнаруживается замедление проведения в ЛП, иногда выявляются редкие сердечные аномалии. 

По ЭКГ возможно определить нарушение функции синусового ритма, выявить предсердные аритмии, запускающие ФП, или желудочковые аритмии - как признак заболевания сердца. Всегда важно дифференцировать аберрантное проведение от ЖТ, особенно при применении антиаритмических препаратов (рис. 1). 

Пример записи суточного мониторирования в модифицированных отведениях V1, V5 и aVF показывает начало ФП после второй ЭС (указано стрелками) с аберрантным проведением по типу блокады левой и правой ножки пучка Гиса у пациента с пароксизмальной ФП на фоне приема соталола. Обращает на себя внимание последовательность длинный-короткий интервал R-R при инициации аберрантного проведения. Соталол может приводить к абберации вследствие удлинения рефрактерности системы Пуркинье.
Рис. 1. Пример записи суточного мониторирования в модифицированных отведениях V1, V5 и aVF показывает начало ФП после второй ЭС (указано стрелками) с аберрантным проведением по типу блокады левой и правой ножки пучка Гиса у пациента с пароксизмальной ФП на фоне приема соталола. Обращает на себя внимание последовательность длинный-короткий интервал R-R при инициации аберрантного проведения. Соталол может приводить к абберации вследствие удлинения рефрактерности системы Пуркинье.


Рентгенограмма грудной клетки помогает в выявлении увеличения размеров сердца, однако наиболее важна в обнаружении заболеваний легких и изменений легочного рисунка, как при СН и легочной гипертензии. 

ЭхоКГ следует проводить всем пациентам с ФП как минимум однократно. Обязательно проведение исследования для оценки сопутствующих заболеваний сердца, ассоциированных с ФП. Возможно обнаружение маркеров тромбоза (спонтанный эхоконтраст) или даже тромба, маркеров риска инсульта: гипертрофия или дисфункция ЛЖ, увеличение ЛП и низкая скорость кровотока в ушке ЛП. С высоким риском инсульта связаны атеросклеротические изменения аорты. Новые технические достижения расширили возможности трансторакальной эхокардиографии, но чреспищеводная эхокардиография остается стандартом для обнаружения тромбов (например, при планировании кардиоверсии) (рис. 2). 

Чреспищеводная эхокардиограмма. Демонстрирует шарообразный тромб (указан стрелкой) в устье ушка ЛП (точечная линия). Материал предоставлен: Dr. Andreas Göette, больница при университете Магдебурга, Германия.
Рис. 2. Чреспищеводная эхокардиограмма. Демонстрирует шарообразный тромб (указан стрелкой) в устье ушка ЛП (точечная линия). 
Материал предоставлен: Dr. Andreas Göette, больница при университете Магдебурга, Германия.

Лабораторные исследования могут быть ограничены анализами функции щитовидной железы, концентрации электролитов, уровня гемоглобина, креатинина, оценкой протеинурии и тестами на сахарный диабет (обычно уровень глюкозы натощак). Могут оказаться полезными маркеры СН (натрийуретический пептид), воспаления (С-реактивный белок) или инфекции. При лечении амиодароном следует оценить функцию щитовидной железы и печени. 

ХМ и регистрация событий используются в диагностике ФП. У пациентов с имплантированными приборами (кардиостимуляторы, ИКД или имплантируемые регистраторы ЭКГ) очень полезными могут оказаться регистрирующие функции устройства. Если, несмотря на нормальную величину частоты пульса в покое, пациенты продолжают испытывать сердцебиение или снижение переносимости физической нагрузки, ХМ (или нагрузочный тест) помогает в определении адекватности контроля частоты ритма. 

ФП может начинаться на фоне синусовой брадикардии или тахикардии с одиночной или групповой предсердной ЭС, предсердной тахикардии; может наблюдаться переход между ФП и ТП. Определение инициирующих механизмов помогает в выборе лечения, например ваголитиков или β-адреноблокаторов, стимуляции предсердий или катетерной абляции инициирующих аритмий. Может быть измерено "бремя" ФП (burden - общая продолжительность или процент времени на ФП), но его клиническая значимость пока неясна. 

Проведение нагрузочного теста полезно у пациентов с постоянной ФП и клиническими проявлениями, несмотря на адекватную частоту ритма в покое. Тест позволяет выявить чрезмерное повышение частоты ритма во время первых ступеней нагрузки, что ограничивает толерантность к нагрузке в виде одышки, усталости или сердцебиения. В этих случаях применяются препараты для контроля частоты ритма во время низких ступеней нагрузки. Нагрузочный тест полезен в детекции ИБС, наличие которой влияет на антиаритмическое лечение ФП. Наконец, нагрузочный тест может использоваться для оценки безопасности лечения антиаритмическими препаратами, например, для выявления расширения комплекса QRS на фоне приема антиаритмических препаратов Iс класса. 

Электрофизиологическое исследование может потребоваться в некоторых случаях, особенно у пациентов с другими нарушениями ритма, СССУ или при фокусной инициации ФП. Многим из этих пациентов проводят катетерную абляцию или имплантируют кардиостимулятор.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия