Перфузионная сцинтиграфия миокарда после некардиохирургического оперативного вмешательства

13 Марта в 13:01 2338 0


С момента создания в начале 70-х годов ПЭТ и ОФЭКТ стали широко использовать для диагностики ИБС. Как ПЭТ, так и ОФЭКТ позволяют оценить глобальную сократительную функцию ЛЖ путем определения гамма-излучения, испускаемого вводимыми в/в в малых дозах радионуклидами. При ПЭТ используют РФП с коротким периодом полураспада, такие как 15O-вода, 13N-аммоний и рубидий-82 (82Rb). Для клинического использования 15O-воды и 13N-аммония с периодами полураспада соответственно 2 и 10 мин необходим местный циклотрон. 82Rb, имеющий время полураспада 78 с, можно приготовить непосредственно генератором 82Rb без использования циклоторона. Для ОФЭКТ применимы РФП, меченные таллием-201 (201Tl) и технецием-99 (99мТс), такие как 99мТс-сестамиби, 99мТс-тетрофосмин и тебороксим. Из-за трудностей визуализации тебороксимΡ не используют в клинической практике. 

Радионуклидная томография отличается от других визуализирующих методов тем, что позволяет оценить не анатомические параметры, а физиологические процессы, происходящие в миокарде ЛЖ. Захват РФП миокардом служит результатом:
  • зависящей от кровотока доставки препарата к клеточной мембране;
  • последующего накопления препарата внутри клетки, что зависит от целостности и жизнеспособности клеточной мембраны. 
Диагностика ИБС основана на неоднородности распределения кровотока в различных участках миокарда ЛЖ. Дефекты перфузии можно объяснить недостаточностью коронарного кровотока при стенозах венечных артерий. Для оценки степени поражения миокарда необходимо различать нежизнеспособный миокард (рубцовую ткань) и жизнеспособный с нарушенной сократительной функцией. Жизнеспособный миокард (цель реваскуляризации) можно подразделить на станнированный (оглушенный) и гибернирующий (спящий) миокард. 

Феномен станнирования - временная постишемическая дисфункция миокарда, характеризующаяся несоответствием кровотока и сократительной способности, продолжающаяся от нескольких часов до нескольких дней вслед за ишемическим эпизодом и последующим восстановлением кровотока. Гибернация - хроническое угнетение сократительной способности миокарда, обусловленное длительно существующим снижением коронарного кровотока и соответствующее степени его снижения, которое можно рассматривать как защитный механизм, направленный на предотвращение необратимого повреждения кардиомиоцитов. 

Для оценки жизнеспособности миокарда перфузионную сцинтиграфию проводят в покое, при нагрузке или в условиях фармакологического стресс-теста. Для достижения максимальной вазодилатации, необходимой для оценки дефектов перфузии во время нагрузки, используются такие препараты как аденозина фосфат, дипиридамол и добутамин. Для дифференцировки обратимых и необратимых изменений сравнивают результаты сцинтиграфии, полученные при нагрузке и в покое. В ходе ступенчатой инфузии добутамина можно оценить различные характеристики сократительной способности миокарда или перфузии, такие как:
  • нормальное движение стенок миокарда или перфузия;
  • двухфазный ответ с начальным увеличением сократимости или перфузии на фоне введения низких доз добутамина с последующим ухудшением при высокой скорости инфузии (ишемизированный жизнеспособный миокард);
  • отсутствие даже начального нарастания сократимости стенок миокарда или перфузии (нежизнеспособный миокард). 
Двухфазный и ишемический ответ на тест с добутамином позволяет обнаружить жизнеспособный миокард, т.е. свидетельствует о возможном улучшении функции ЛЖ после реваскуляризации. Это может стать показанием к отсрочке некардиохирургической операции и выполнению сначала кардиохирургического вмешательства в соответствии с показаниями у конкретного пациента. 

Периоперационный ИМ развивается у 2-15% больных, подвергающихся хирургическому вмешательству на сосудах, что влияет на частоту возникновения послеоперационных сердечно-сосудистых событий. Многие пациенты, которым рекомендовано оперативное вмешательство, неспособны выполнить пробу с физической нагрузкой, поэтому ненагрузочный тест, такой как перфузионная сцинтиграфия, для них обязателен. Перфузионную сцинтиграфию часто используют для оценки состояния пациентов, направляемых на оперативное лечение, и считают важным диагностическим методом предоперационной стратификации риска. Главная цель неинвазивной стратификации риска с помощью перфузионной сцинтиграфии - обнаружение пациентов с высоким риском развития инфаркта или периоперационной ишемии миокарда. 

Ранее проведенные исследования показали, что перфузионная сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью в отношении прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений, но прогностическая значимость этого метода остается недостаточно удовлетворительной. Метаанализ, проведенный Кертаи и соавт. обнаружил чувствительность перфузионной сцинтиграфии с 201Tl для прогнозирования периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, составляющую 83% (95% ДИ 77-89%) и значительно более низкую специфичность - 47% (95% ДИ 41-57%). 

Хотя перфузионная сцинтиграфия - менее надежный диагностический метод, чем стресс-ЭхоКГ с добутамином, ее применение для оценки сердечно-сосудистого риска необходимо, особенно у больных с противопоказаниями к последней. Используя различные методы анализа, Битти (Beattie) и соавт. сделали вывод, что стресс-ЭхоКГ с добутамином обладает более отчетливой негативной предсказательной способностью в отношении предоперационной оценки по сравнению с перфузионной сцинтиграфией. В этот метаанализ включены 75 исследований по неинвазивной оценке риска в предоперационном периоде, в том числе 25 исследований с использованием перфузионной сцинтиграфии и 50 - стресс-ЭхоКГ с добутамином, у пациентов, подвергшихся сосудистым операциям, в течение 20 лет. 


Показано, что относительный риск послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений выше при стресс-ЭхоКГ с добутамином (относительный риск 4,09; 95% ДИ 3,21-6,56; p=0,001), чем по результатам перфузионной сцинтиграфии (относительный риск 1,83; 95% ДИ 1,59-2,1; p=0,001). Прогностическими критериями, увеличивающими ценность прогноза сердечно-сосудистых осложнений, считают:
  • большой размер дефекта (более 20% ЛЖ);
  • дефекты в зонах кровоснабжения более чем одной венечной артерии (указывают на многососудистое поражение при ИБС);
  • большое количество необратимых дефектов кровоснабжения (даже в зоне кровоснабжения одной венечной артерии). 
Хотя перфузионная сцинтиграфия обладает низкой специфичностью, отрицательная прогностическая ценность при получении нормальных результатов сканирования высока в отношении прогнозирования ИМ и кардиальной смерти в будущем. Шо (Shaw) и соавт. выполнили метаанализ результатов, опубликованных в десяти статьях, описывающих использование теста с дипиридамолом-201Tl в сосудистой хирургии за десятилетний период. Авторы заключают, что кардиальная смерть и развитие нефатального ИМ коррелировали с положительной прогностической ценностью обратимого дефекта накопления 201Tl. Частота возникновения сердечно-сосудистых событий была низкой у пациентов без указаний на ИБС в анамнезе по сравнению с:
  • пациентами с ИБС и нормальными результатами перфузионной сцинтиграфии или фиксированным дефектом накопления;
  • пациентами с одним или более нарушениями перераспределения 201Tl - 1% (n=176), 4,8% (n=83), и 18,6% (n=97) соответственно (p=0,0001). 
Буше (Boucher) и соавт. обследовали 49 пациентов, которым планировалось выполнение хирургического вмешательства на периферических сосудах и в предоперационном периоде была выполнена дипиридамол-таллиевая томография. У половины больных с перераспределением таллия возникали сердечно-сосудистые события, в то время как у пациентов с нормальной перфузионной сцинтиграммой или фиксированными дефектами их не было. Хассманн (Husmann) и соавт. оценили диагностическую точность ПЭТ (13N-аммоний-ПЭТ) и ОФЭКТ (201Tl-ОФЭКТ и 99мТс-ОФЭКТ) с использованием коронарной ангиографии в качестве "золотого стандарта". ПЭТ продемонстрировала более высокую чувствительность в отношении обнаружения стеноза венечной артерии по сравнению с ОФЭКТ (95 и 77% соответственно); но различий в специфичности не отмечено (84% в обеих группах). При обнаружении ишемии специфичность ПЭТ была 91% по сравнению с 74% для ОФЭКТ. 

Предоперационная оценка риска с помощью неинвазивных стресс-тестов, таких как перфузионная сцинтиграфия и стресс-ЭхоКГ с добутамином, рекомендована только пациентам высокого риска без излишней отсрочки сосудистой операции. Использование дипиридамола, как при перфузионной сцинтиграфии, так и при стресс-ЭхоКГ с добутамином, противопоказано пациентам:
  • получающим лечение препаратами теофиллина;
  • с бронхоспазмом;
  • с нестабильной атеросклеротической бляшкой в сонной артерии;
  • с АВ-блокадой II или III степени;
  • страдающих бронхиальной астмой. 
Стресс-ЭхоКГ с добутамином противопоказана пациентам с тяжелой гипертензией и относительной гипотензией. Выбирая между перфузионной сцинтиграфией и стресс-ЭхоКГ с добутамином, следует иметь в виду следующие преимущества последней:
  • более высокую специфичность;
  • большую гибкость протокола;
  • удобство проведения;
  • более низкую стоимость. 
Преимущества перфузионной сцинтиграфии состоят в:
  • более высокой чувствительности;
  • использовании более совершенной технологии;
  • большей точности при множественных нарушениях сократимости стенки ЛЖ в покое. 
Все эти факторы следует учитывать при выборе того или иного неинвазивного стресс-теста для осуществления предоперационной стратификации риска. 

В будущем комбинация неинвазивной коронарной ангиографии и перфузионной сцинтиграфии может стать основой новой неинвазивной стратегии, позволяющей оценить физиологические процессы в миокарде ЛЖ и его анатомию.

Sanne Hoeks и Don Poldermans
Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия