Пациенты с промежуточной и высокой предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца или с установленным диагнозом этого заболевания

24 Января в 10:34 996 0


Для пациентов с промежуточной и высокой вероятностью ИБС или с установленным диагнозом ИБС клинический вопрос, который требует ответа, - есть ли ишемия. Способность визуализирующих методик в сочетании с нагрузкой определить как тяжесть, так и локализацию ишемии - важное преимущество по сравнению с ЭКГ-нагрузочной пробой и методиками, визуализирующими атеросклеротические изменения. Это преимущество способно помочь решить, когда нужно рассматривать уместность инвазивной ангиографии и реваскуляризации. Действительно, данные исследований свидетельствуют о явном увеличении выживаемости при коронарной реваскуляризации по сравнению с медикаментозным лечением при умеренной и тяжелой ишемии. В сочетании с клиническими характеристиками (такими, как симптомы) наличие и степень ишемии остаются важными критериями для дальнейшего направления больных на инвазивную коронарографию и реваскуляризацию. 

Таким образом, у пациентов с высокой предварительной вероятностью ИБС или с установленным диагнозом и типичными симптомами (когда решается клинический вопрос: есть ли необходимость в инвазивной ангиографии и реваскуляризации) предпочтительны тесты для выявления ишемии. Хотя больных с клинической симптоматикой и высокой предварительной вероятностью ИБС можно сразу направлять на инвазивную коронарографию, анализ эффективности затрат показал, что предварительное выявление ишемии визуализирующими методами (с последующим направлением на инвазивную коронарографию только больных с выявленной ишемией или высоким риском) может быть предпочтительным по сравнению с направлением на инвазивную коронарографию без предварительного обследования. 

Для выявления ишемии доступны различные методы визуализации, в том числе ядерные способы определения перфузии и стресс-ЭхоКГ (или МРТ). Эти методы основаны на демонстрации стресс-индуцированных нарушений движения стенок или нарушения кровоснабжения, что свидетельствует об ишемии. 

В ядерных методиках для оценки кровоснабжения миокарда в покое и при нагрузке используют радиоактивные метки, что обеспечивает чувствительность и специфичность обнаружения ИБС приблизительно 90%. Пример больного с ишемией (по данным ОФЭКТ) приведен на рис. 1. Ядерные методики визуализации включают ОФЭКТ и ПЭТ. Основное преимущество ПЭТ перед ОФЭКТ - более высокое разрешение и возможность абсолютной количественной оценки кровоснабжения. В дополнение к визуализации перфузии внедрение ЭКГ-синхронизированных ОФЭКТ- и ПЭТ-изображений позволило оценивать движение стенок. 


Выявление ишемии при нагрузочной пробе с визуализацией кровоснабжения миокарда. 58-летний мужчина в амбулаторных условиях с жалобами на стабильные боли в груди и повышенным риском ИБС. Пациент был направлен на ОФЭКТ. При исследовании выявлено значительное нарушение кровоснабжения миокарда во время пробы с аденозина фосфатом, которое разрешилось в покое, что указывает на наличие ишемии. В дальнейшем больной был направлен на инвазивную коронарографию с последующей реваскуляризацией.
Рис. 1. Выявление ишемии при нагрузочной пробе с визуализацией кровоснабжения миокарда. 58-летний мужчина в амбулаторных условиях с жалобами на стабильные боли в груди и повышенным риском ИБС. Пациент был направлен на ОФЭКТ. При исследовании выявлено значительное нарушение кровоснабжения миокарда во время пробы с аденозина фосфатом, которое разрешилось в покое, что указывает на наличие ишемии. В дальнейшем больной был направлен на инвазивную коронарографию с последующей реваскуляризацией.

Стресс-ЭхоКГ выявляет нарушение движения стенок ЛЖ в покое и при нагрузке с чувствительностью и специ-фичностью в пределах 80-84% для обнаружения ИБС. В дополнение к движению стенок внутривенное введение контраста позволяет оценить кровоснабжение миокарда. 

При МРТ можно применять фармакологические нагрузочные пробы, если при физической нагрузке затруднено сканирование. Как и при ЭхоКГ, можно увидеть движение стенок ЛЖ, и первый пассаж контраста по-зволяет оценить кровоснабжение миокарда. Чувствительность и специфичность обнаружения ИБС находятся в диапазоне 84-89% и составляют 84% для кровоснабжения и движения стенок.

Joanne D. Schuijf, Nico R. Van de Veire, Ernst E. van der Wall и Jeroen J. Bax
Выбор метода визуализации
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия