Пациенты с низкой и промежуточной предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца

24 Января в 10:27 1891 0


При рассмотрении случая с пациентом в стабильном состоянии с болями в груди в амбулаторных условиях в первую очередь следует иметь в виду ИБС. Необходима информация о наличии атеросклероза и ишемии. Выбор визуализирующей методики зависит от характеристик больного, и в данном случае (боли в груди стабильного течения, амбулаторные условия) важна предтестовая оценка вероятности ИБС. Обследуя пациентов с низкой и промежуточной вероятностью преимущественно следует выяснить, есть ли ИБС (так как этим определяется необходимость медикаментозного лечения). В свете этого таких больных можно прежде всего направить для визуализации атеросклеротических изменений. И наоборот, в отношении пациентов с промежуточной и высокой предварительной вероятностью ИБС (или с установленным диагнозом ИБС) основной вопрос заключается в том, существует ли ишемия (так как этим определяются показания к инвазивной ангиографии и реваскуляризации). Для этих больных наиболее предпочтительны методики, выявляющие ишемию. 

Для пациентов с относительно низкой предварительной вероятностью ИБС предпочтительна возможность точно определить наличие или отсутствие этого заболевания. Для точной диагностики ИБС визуализация должна быть нацелена на выявление атеросклероза, а не ишемии, поскольку отсутствие атеросклероза указывает на отсутствие ИБС, а отсутствие ишемии не исключает ИБС (атеросклероз без ишемии). 

Хенемэн (Henneman) и соавт. недавно продемонстрировали на 340 пациентах без анамнеза ИБС, что возможность с достаточной уверенностью исключить ИБС связана с предтестовой вероятностью. Хотя значение визуализации атеросклеротических изменений было ограничено у больных с высокой предварительной вероятностью, визуализирующие методы позволили исключить атеросклероз у значительной доли больных с соответственно низкой (58%) и промежуточной (33%) вероятностью ИБС. Аналогичным образом Мейджбум (Meijboom) и соавт. показали, что применение методик с целью диагностики атеросклероза напрямую зависит от предварительной вероятности ИБС. У 254 больных послетестовая вероятность ИБС после оценки наличия атеросклероза при МСКТ была напрямую связана с предтестовой вероятностью. Авторы показали, что после отрицательного результата по данным МСКТ послетестовая вероятность была снижена до 0% у пациентов с низкой и средней предварительной вероятностью ИБС. В отличие от этого, послетестовая вероятность ИБС оставалась достаточно высокой (17%) у больных с высокой предварительной вероятностью, несмотря на отрицательный результат МСКТ. Соответственно клиническая польза визуализации атеросклеротических изменений представляется высокой, если вероятность значимого стеноза и необходимости в реваскуляризации относительно низка, однако знание анатомии венечных артерий предпочтительно для выбора дальнейшей тактики ведения больного. 

Атеросклеротические изменения можно визуализировать как с помощью МРТ, так и при КТ. Кратко отметим, что существует два разных подхода: неинвазивная оценка степени кальцификации венечных артерий и прямая неинвазивная коронарография. 

Использование шкалы оценки степени кальцификации венечных артерий - относительно простой метод, в котором отложение кальция в венечных артериях используют в качестве маркера ИБС. В течение последних 15 лет преимущественно использовали электронно-лучевую КТ, но МСКТ также можно выполнить с этой целью. Шкалу Агатстона (Agatston) используют для характеристики протяженности кальцификации в венечной артерии. Оценка 0 указывает на отсутствие кальцификации, что свидетельствует о весьма низкой вероятностью ИБС (хотя и не нулевой, так как могут встречаться некальцинированные поражения); оценка >1000 указывает на серьезное атеросклеротическое поражение с высокой вероятностью стенозирования венечных артерий. Важно помнить, что не существует линейной зависимости между количеством кальция в венечных артериях и степенью сужения просвета. Кроме того, некальцинированные атеросклеротические бляшки не визуализируются, тяжелая ИБС вполне возможна и в отсутствие кальцификации. 

Оценка степени кальцификации венечных артерий наиболее полезна в стратификации риска. В крупных когортах бессимптомных пациентов с высоким риском ИБС такая оценка дает информацию, дополняющую базовые клинические характеристики, и позволяет эффективно дифференцировать пациентов с низким или высоким риском будущих сердечных событий. 

Второй подход - неинвазивная коронарография, которая может быть выполнена с помощью МРТ, электронно-лучевой КТ и МСКТ. Этот подход включает визуализацию атеросклеротических поражений и оценку степени сужения артерий. МСКТ наиболее часто используют для неинвазивной коронарографии. Этот метод имеет хорошую чувствительность и специфичность (в диа-пазоне 90-95%), но особое достоинство - его высокое отрицательное предсказательное значение (>95%). Действительно, нормальная МСКТ-коронарограмма (то есть отсутствие кальцификации или некальцинированных поражений) практически исключает ИБС. Пример МСКТ-коронарограммы пациента без ИБС приведен на рис. 1. Недостатки включают облучение, а также невозможность точно оценить степень сужения просвета, в результате чего степень сужения сосуда часто завышается. Кроме того, отсутствует информация о гемодинамической значимости поражения. Соответственно дальнейшее обследование с помощью функциональных методов может быть необходимым для определения потребности в инвазивной коронарографии и реваскуляризации. Конкретные преимущества оценки степени кальцификации венечных артерий и неинвазивной коронарографии приведены в табл. 1. 


Исключение атеросклероза венечных артерий с помощью МСКТ. 46-летняя женщина обследуется в амбулаторных условиях по поводу атипичных болей в сочетании ссемейным анамнезом ИБС (у отца внезапная сердечная смерть в возрасте 39 лет, у брата нефатальный ИМ в возрасте 46 лет). Было выполнено 320 срезов при МСКТ, идентифицированы нормальные венечные артерии. A - 3D-объемная реконструкция. Б - мультиплановая реконструкция правой венечной артерии. В - мультиплановая реконструкция левой нисходящей венечной артерии. Г - мультиплановая реконструкция левой огибающей венечной артерии. С пациенткой проведена беседа, и она освобождена от дальнейшего кардиологического обследования.
Рис. 1. Исключение атеросклероза венечных артерий с помощью МСКТ. 46-летняя женщина обследуется в амбулаторных условиях по поводу атипичных болей в сочетании с семейным анамнезом ИБС (у отца внезапная сердечная смерть в возрасте 39 лет, у брата нефатальный ИМ в возрасте 46 лет). Было выполнено 320 срезов при МСКТ, идентифицированы нормальные венечные артерии. A - 3D-объемная реконструкция. Б - мультиплановая реконструкция правой венечной артерии. В - мультиплановая реконструкция левой нисходящей венечной артерии. Г - мультиплановая реконструкция левой огибающей венечной артерии. С пациенткой проведена беседа, и она освобождена от дальнейшего кардиологического обследования.

Таблица 1
Сравнительные критерии методы оценки атеросклеротических изменений
  • Преимущества оценки степени кальцификации венечных артерий (электронно-лучевая КТ или МСКТ)
  • Высокий технический уровень
  • Низкая доза облучения
  • Нет необходимости в применении контрастного вещества
  • Метод проверен, результаты количественно воспроизводимы
  • Надежное исключение ИБС у больных, не имеющих клинических симптомов
  • Обширные прогностические данные для стратификации риска у больных, не имеющих клинической симптоматики
  • Преимущества коронарографии при МСКТ
  • Оценка степени стеноза
  • Идентификация как некальцинированных, так и кальцинированных бляшек
  • Большая диагностическая точность при выраженной ИБС
  • Надежное исключение ИБС у больных как с клиническими симптомами, так и без них

Когда нужна подробная информация о наличии и расположении места сужения просвета сосуда, преимущества МСКТ по сравнению с оценкой степени кальцификации венечных артерий перевешивают ее недостатки, включающие высокую дозу радиации и необходимость введения контрастного вещества. Однако у некоторых пациентов, например бессимптомных больных с повышенным риском, может быть достаточно установить наличие и степень атеросклероза, чтобы определить интенсивность модификации факторов риска. У этих больных, если нет очевидных показаний к реваскуляризации, использование оценки степени кальцификации венечных артерий может быть предпочтительным. Однако важно понимать, что в настоящее время отсутствуют данные, которые демонстрировали бы, что изменения в ведении больных, основанные на выявлении субклинического атеросклероза по данным оценки кальцификации артерий или МСКТ, могут привести к улучшению исходов. Соответственно скрининг на предмет атеросклероза в общей популяции при отсутствии симптомов в настоящее время представляется неоправданным.

Joanne D. Schuijf, Nico R. Van de Veire, Ernst E. van der Wall и Jeroen J. Bax
Выбор метода визуализации
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия