Оценка риска у больных с острым ИМ

10 Апреля в 17:17 841 0


Сроки

 

Клиническая картина течения острого периода ИМ в значительной степени предопределяет дальнейший прогноз. Одними из наиболее частых причин смерти в постинфарктный период являются желудочковые тахиаритмии и внезапная кардиальная смерть. В 2001 г. Европейское общество кардиологов в сотрудничестве с АНА и АСС выпустило рекомендации по профилактике внезапной смерти. Указанные в этих рекомендациях маркеры риска внезапной смерти (вместе со степенью их доказанности) представлены в табл. 1.16

 

 1.16.jpg

Таблица 1.16

 

Кроме того, большое значение в настоящее время уделяют оценке маркеров системного воспаления, поскольку участие воспалительной реакции в патогенезе ОКС в настоящее время не подвергают сомнению. В частности, большое значение придают повышению в крови уровня интерлейкинов (ИЛ)-1β, -6 и -8 и ФНО-α, что ассоциируется с выраженным прогрессированием дисфункции ЛЖ. В экспериментальных работах отмечено прямое негативное инотропное и кардиодепрессивное действие ИЛ-1β, -6 и ФНО-α. Выявлено, что большое влияние на динамику формирования некротического очага и последующей дилатации полости ЛЖ оказывает воспалительная реакция организма, сопутствующая процессу некроза миокарда. Воспалительная реакция при возникновении некроза обусловлена необходимостью замещения погибших кардиомиоцитов соединительной тканью. Вместе с тем воспалительная реакция может усугублять ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда и способствовать распространению зоны некроза. Выраженная активация нейтрофилов при остром ИМ оказывает неблагоприятное влияние на функцию миокарда. Удаление нейтрофилов из крови или добавление субстанций, ингибирующих лейкоцитарную инфильтрацию, в исследованиях на животных способствует уменьшению размеров ИМ. В эксперименте доказано прямое повреждающее действие на миокард другого маркера системного воспалительного процесса СРБ. Результаты исследований последних лет показали значение длительного повышения уровня СРБ в острый период ИМ для развития и прогрессирования дилатации полости ЛЖ, дисфункции ЛЖ. По современным данным, СРБ активирует систему комплемента, а конечным продуктом этого является комплекс, атакующий мембрану кардиомиоцитов и вызывающий нарушение ее функции с изменением ионной проницаемости, повышение внутриклеточной концентрации кальция и гибель клеток.

 

После острого ИМ важно выявить пациентов с высоким риском возникновения отдаленных событий, таких как реинфаркт и смерть. Желательно своевременно осуществить вмешательство для предотвращения этих событий. Поскольку риск возникновения событий уменьшается со временем, желательно осуществлять раннюю оценку риска. Клиническое обследование, оценка размера инфаркта и функции ЛЖ в покое должны осуществляться в течение первых 24–48 ч, но время дальнейшего обследования будет зависеть от особенностей оснащения на месте. Традиционно пробу с максимальной нагрузкой на велоэргометре или тредмиле выполняют в течение 6 нед для выявления индукции ишемии. Более новыми средствами ранней оценки риска является эхоКГ с добутамином. Этот метод позволяет различать ишемию в отдаленных участках, а также в жизнеспособном миокарде, который сохраняется в зоне инфаркта. Стресс-эхокардиография может выполняться на второй неделе заболевания при неосложненном течении инфаркта и использоваться для оценки необходимости в проведении коронарной ангиографии и коррекции медикаментозной терапии. Если первичное коронарное вмешательство (ангиопластика/стентирование) закончилось успешно, ранняя оценка риска имеет меньшее значение. В этом случае можно допустить, что инфарктобусловившее повреждение коронарной артерии удалось устранить и стабилизировать, основная проблема заключается в выявлении индуцируемой ишемии в других бассейнах. Таким пациентам целесообразно осуществить стресс-тестирование в амбулаторных условиях через 6 нед с использованием ЭКГ или методов визуализации сердца. Большое значение в стратификации риска коронарных событий и внезапной смерти придают в последнее время таким неинвазивным методикам, как холтеровское мониторирование ЭКГ, анализ вариабельности сердечного ритма, двумерная эхоКГ в динамике заболевания; исследуют методики анализа нарушений деполяризации и реполяризации.

 

 1.41.jpg

Рис. 1.41. Алгоритм оценки риска после ИМ

 

Клиническая оценка и последующие обследования

 

На рис. 1.41 показан алгоритм оценки риска после ИМ, а в табл. 1.17 — показания для методов визуализации. Клиническими индикаторами высокого риска в острой фазе является АГ, стойкая СН, злокачественные аритмии, стойкая боль в грудной клетке или ранняя стенокардия при минимальной нагрузке. Пациенты с этими клиническими маркерами преимущественно старшего возраста, чаще имеют несколько факторов риска, перенесенный в прошлом ИМ и являются кандидатами для ранней коронарной ангиографии (см. табл. 1.16).

 

Если во время ангиографии анатомия коронарного русла подходит для вмешательства и есть признаки ишемизированного жизнеспособного миокарда, показана реваскуляризация.

 

Для пациентов без клинических маркеров высокого риска характерен более низкий уровень риска, но среди них есть те, у которых позже случаются события, поэтому им показана последующая стратификация риска. Хотя этим пациентам часто выполняют коронарную ангиографию, целесообразно начать с неинвазивного обследования. По окончании острой фазы ИМ прогноз тесно связан со степенью дисфункции ЛЖ, обширностью и тяжестью остаточной ишемии. Оба эти параметра можно оценить методами перфузионной сцинтиграфии миокарда или эхоКГ. ФВ и КСО являются выраженными предикторами смертности, а у пациентов с нарушенной функцией ЛЖ перфузионная визуализация особенно полезна, поскольку жизнеспособный, но ишемизированный миокард может стать субстратом для последующих сердечных событий.

 

Степень риска является высокой у пациентов, у которых ФВ по данным визуализации сердца составляет <35% или у больных с обширной или глубокой индуцируемой ишемией, с поражением свыше 50% остального жизнеспособного миокарда. Этим пациентам нужно выполнять коронарную ангиографию, их ведут так же, как пациентов с высокой степенью риска, оцененной лишь по клиническим критериям.

 

Степень риска является низкой у пациентов, у которых ФВ по данным визуализации сердца составляет >50% или у пациентов с ограниченной или незначительной индуцируемой ишемией и с поражением менее 20% остального жизнеспособного миокарда, особенно когда ишемия возникает в зоне инфаркта, а не в отдаленной зоне. Этих пациентов можно лечить медикаментозно, кроме случаев, когда вмешательство необходимо для устранения симптомов.

 

Пациентов, которые по критериям визуализации не относятся к высокому или низкому риску, можно вести в зависимости от клинических симптомов. Например, пациенты со стойкой стенокардией, которая адекватно не контролируется медикаментами, являются кандидатами для проведения коронарной ангиографии и возможного последующего вмешательства. В то же время пациентов с минимальными или контролируемыми симптомами можно начинать лечить медикаментозно.

 

Всем пациентам нужно осуществить оценку метаболических маркеров риска, включая уровни общего ХС, ХС ЛПНП и ЛПВП, ТГ натощак, а также глюкозы в плазме крови.



М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия