Оценка коронарной недостаточности

21 Мая в 13:47 1469 0


Суммарно нагрузочную пробу оценивают по четырём критериям. Она может быть положительной, отрицательной, сомнительной и недиагностичной. 

Положительную пробу выставляют, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии указывают на безболевую ишемию миокарда. 

Отрицательную пробу ставят при отсутствии признаков ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более). 

Сомнительную пробу ставят в том случае, если у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не обнаружили, отклонения сегмента ST не достигают 1 мм, а также если выявляют нарушения сердечного ритма, отмечают снижение САД более чем на 10 мм рт.ст. 

Пробу считают недиагностичной тогда, когда пациенту не удалось достичь необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка <7 МЕТ), при этом ишемические изменения на ЭКГ отсутствуют. 

Изменение сегмента ST - наиболее надёжный электрокардиографический признак ишемии миокарда. 

Положительной считают пробу, при которой у пациента появляется горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм ниже изолинии через 85 мс после точки j (рис. 1). При обнаружении таких изменений чувствительность метода составляет 68%, специфичность — 77%, предсказующее значение положительного результата — 70-80%. 

Варианты изменения сегмента ST при нагрузочных пробах, а - горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS-T; б - косонисходящее снижение; в - медленное косовосходящее снижение; г - быстрое косовосходящее снижение; д, е - ишемический подъем сегмента RS-T; ж - горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS-T в сочетании с отрицательным зубцом U
Рис. 1. Варианты изменения сегмента ST при нагрузочных пробах, а - горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS-T; б - косонисходящее снижение; в - медленное косовосходящее снижение; г - быстрое косовосходящее снижение; д, е - ишемический подъем сегмента RS-T; ж - горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS-T в сочетании с отрицательным зубцом U

Электрокардиографические изменения во время проведения нагрузочной пробы, указывающие на высокую вероятность коронарной болезни сердца 
  • Раннее появление ишемических изменений (в речение первых 6 мин нагрузки). 
  • Стойкая депрессия сегмента ST в течение 6 мин и более в восстановительном периоде.
  • Депрессия сегмента ST в пяти отведениях и более.
Клинические проявления во время нагрузочной пробы, указывающие на ишемию миокарда 
  • Вызванная физической нагрузкой артериальная гипотензия. 
  • Индуцированный физической нагрузкой приступ стенокардии или его эквивалент. 
  • Появление III (S3) или IV (S4) тонов сердца или сердечного шума во время нагрузки. 
Недиагностические или сомнительные изменения на ЭКГ 

Появление клинически незначимых нарушений сердечного ритма 
  • Монотопные ЖЭ. 
  • Предсердные или узловые тахиаритмии. 
Появление блокад 
  • Первичная или вторичная АВ-блокада первого типа. 
  • Блокада ножек пучка Гиса. 
  • Гемиблок. 
  • Изменения АВ-проводимости. 
Изменение морфологии компонентов ЭКГ 
  • Уплощение зубца Т. 
  • Изменение зубца Р<0,01 мм.
  • Депрессия сегмента ST<0,10 мм.
Не имеющие диагностического значения изменения при проведении нагрузочной пробы 
  • Слабость, одышка, покраснение. 
  • Неадекватно быстрый прирост ЧСС и АД. 
  • Изменения на ЭКГ. 
      - Уменьшение интервала QT. 
      - Функциональная депрессия точки j≤0,2 мм продолжительностью менее 0.06 с. 
      - Заострение зубцов Т и Р. 
      - Уменьшение интервала РR. 

Положительный результат теста с физической нагрузкой плохо коррелирует с выраженностью и тяжестью коронарного атеросклероза. В этом случае следует обратить внимание на следующие признаки.
  • Снижение АД более чем на 10 мм рт.ст. 
  • Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса. 
  • Сохранение депрессии сегмента SТ более 5 мин в восстановительном периоде. 
  • ЖТ, индуцированная нагрузкой. 
  • Неадекватно низкий прирост ЧСС на нагрузку. 
Для увеличения предсказательной ценности результата нагрузочной пробы можно использовать балльную систему оценки (табл. 1 и 2).


Таблица 1
Балльная система оценки результатов нагрузочной пробы для мужчин
ПоказательХарактеристикаБаллы
Максимальная ЧСС, в минутуменее 10030
100-12924
130-15918
160-18912
190-2206
Депрессия сегмента ST, вызванная нагрузкой, мм1-215
более 225
Возраст, летстарше 5520
40-5512
Болевой синдром в грудной клеткетипичная/определенная стенокардия5
атипичная/вероятная стенокардия3
некардиальная боль1
Гиперхолестеринемияприсутствует5
Сахарный диабетприсутствует5
Стенокардия, вызванная нагрузкойвозник приступ3
причин прекращения нагрузки5
Примечание. Менее 40 баллов - низкая вероятность; 40-60 баллов - промежуточная вероятность; более 60 баллов - высокая вероятность.

Таблица 2
Балльная система оценки результатов нагрузочной пробы для женщин
ПоказательХарактеристикаБаллы
Максимальная ЧСС, в минутуменее 10020
100-12916
130-15912
160-1898
190-2204
Депрессия сегмента ST, вызванная нагрузкой, мм1-26
более 210
Возраст, годыстарше 6525
50-6515
Болевой синдром в грудной клеткетипичная/определенная стенокардия10
атипичная/вероятная стенокардия6
некардиальная боль2
Курениеприсутствует10
Сахарный диабетприсутствует10
Стенокардия, вызванная нагрузкойвозник приступ9
причина прекращения нагрузки15
Эстрогеновый статуссохранная функция-5
постменопауза5
Примечание. Менее 37 баллов - низкая вероятность; 37-57 баллов - промежуточная вероятность; более 57 баллов - высокая вероятность.

Самойленко В.В.
Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия