Оценка функции желудочков сердца

04 Апреля в 10:27 9304 0


Систолическая функция

Основным и наиболее часто используемым показателем суммарной сократимости ЛЖ является ФВ. Наиболее широкое распространение получил метод определения ФВ по одномерной эхоКГ, который состоит в измерении КДР и КСР с последующим вычислением объемов ЛЖ:

КДО–КСО

ФВ = ———————• 100%.

КДО

Однако этот метод имеет серьезные недостатки из-за того, что, во-первых, у очень многих больных не удается достичь прохождения линии сканирования строго перпендикулярно к межжелудочковой перегородке, что необходимо для точности расчетов, во-вторых, формула Тейхольца для расчета объема ЛЖ верна только тогда, когда его геометрия правильная.

7.2.jpg

Таблица 7.2

+ Наименьшая ценность (применимость); ++++ наибольшая ценность; «–» не применимо; # если сигнал допплеровского тока крови субоптимальный, введение эхоконтрастного агента может улучшить качество сигнала; *с контрастом (внутривенное введение солевой смеси); 2D — двухмерный режим.

У пациентов с ИБС и при некоторых других заболеваниях преимущественно в систолу геометрия ЛЖ нарушается. Также нельзя забывать и о том, что при этом методе учитывается сократимость только базальных отделов ЛЖ. Из-за этих же причин фракция укорочения и скорость циркулярного укорочения не могут использоваться как показатели систолической функции ЛЖ (они также определяются по базальным сегментам ЛЖ).

Поэтому были предложены другие, планиметрические методы определения объемов ЛЖ в систолу и диастолу с последующим расчетом ФВ. При этих методах используется верхушечный доступ или комбинация верхушечного доступа с парастернальным доступом по короткой оси (методы Bullet, Simpson и др.). Проведение исследования этими методами требует очень много времени при их довольно низкой точно-сти. Из-за этого они не нашли широкого применения при рутинном обследовании больных.

Часто опытные врачи оценивают ФВ визуально. Результаты исследований свидетельствуют, что при определенной квалификации визуальная оценка ФВ является очень точной.

В настоящее время одной из самых точных и в то же время простых методик определения ФВ является вычисление соотношения ударного объема ЛЖ, полученного при импульсной допплерографии в выносящем тракте ЛЖ на уровне аортальных створок, к КДО, рассчитанному по формуле Тейхольца. Данный метод позволяет оценивать систолическую функцию ЛЖ у больных с сегментарными нарушениями сократимости, а также при выраженной митральной недостаточности, когда значительная часть крови в систолу выбрасывается не в аорту, а возвращается в левое предсердие. Этот метод точно регистрирует минимальные изменения ФВ в динамике, что особенно ценно при оценке течения заболевания и эффективности лечения пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ. В норме суммарная сократимость ЛЖ должна составлять >55%. Удобно делить нарушения суммарной сократимости ЛЖ на следующие степени: умеренное снижение (ФВ ЛЖ — 40–55%), снижение средней тяжести (ФВ ЛЖ — 30–40%), выраженное снижение (ФВ ЛЖ <30%).

Данная классификация является довольно удобной и позволяет следить за течением болезни и эффективностью терапии, а также точно оценивать прогноз пациентов.

У больных с СН большое прогностическое значение имеют размер полости ЛЖ в базальном отделе и ФУ. Если базальные отделы ЛЖ сокращаются удовлетворительно, то функционирует «левожелудочковая манжетка», обеспечивающая достаточный выброс крови в аорту. У больных с удовлетворительной сократимостью базальных отделов отмечают значительно лучший прогноз, чем у тех, у которых один или несколько базальных сегментов сокращаются патологически. Информативность исследования повышается, если наряду с величиной ФВ одновременно оценивать индекс сократимости ЛЖ, который характеризует выраженность сегментарных нарушений.

Для характеристики суммарной сократимости ЛЖ имеет значение и оценка движения митральных створок. При значительно сниженной суммарной сократимости ЛЖ в раннюю диастолу происходит патологическое прикрытие митральных створок вследствие высокого конечно-диастолического давления в ЛЖ.

Для определения систолической функции ЛЖ можно использовать допплер-эхоКГ. Для этого рекомендуется определять время ускорения потока и временной интеграл скорости потока в выносящем тракте ЛЖ. Если сократимость ЛЖ снижена, то уменьшается площадь временного интеграла скорости и время ускорения, которое определяется от начала ускорения потока до достижения максимальной скорости.

Диастолическая функция

В клинической практике довольно часто отмечают случаи, когда у больных развивается ХСН, а желудочки при этом не увеличены и ФВ нормальная, поскольку продуктивность работы сердца зависит не только от его способности выбрасывать кровь в аорту в систолу, но и от его возможности заполниться кровью в диастолу. У этих больных наблюдается характерная рентгенологическая картина: застой в малом круге кровообращения при отсутствии кардиомегалии. В этой ситуации причиной застойной СН может быть нарушение диастолического расслабления миокарда и/или его повышенная жесткость. Процесс расслабления после сокращения не является пассивным, 15% всех энергетических затрат миокарда идут на покрытие нужд диастолы. Нарушение процесса диастолического расслабления и снижение податливости миокарда ЛЖ возникают при таких заболеваниях, как ИБС, АГ, аортальный стеноз, ГКМП. Кроме того, миокард становится жестким и неподатливым при развитии фиброза.

Катетеризация сердца и определение первой производной давления по времени (dP/dT) являются эталонным методом исследования диастолической функции сердца. Однако импульсная допплер-эхоКГ является довольно простым, неинвазивным и достаточно надежным методом оценки диастолической функции миокарда. Для оценки диастолической функции ЛЖ при проведении эхоКГ получают верхушечное четырехкамерное изображение и размещают пробный объем во входном тракте ЛЖ. Следует получить график потока через митральное отверстие с наибольшей скоростью. Обычно это удается на уровне краев митральных створок в диастолу, то есть немного дальше от фиброзноо кольца клапана в направлении к верхушке желудочка. При хорошем качестве записи четко видны момент начала и момент прекращения потока через митральный клапан, а также максимальная скорость раннего диастолического наполнения (точка Е) и максимальная скорость в предсердную систолу (точка А).

Если воспользоваться постоянно-волновым допплеровским методом и направить сканирующий луч так, чтобы он на пути к митральному отверстию пересек выносящий отдел ЛЖ, то можно зарегистрировать, кроме диастолического митрального потока, еще и систолический поток крови, выбрасываемой в аорту. Такая запись дает возможность измерить длительность периода изоволюмической релаксации (IVRT): от момента прекращения выброса крови в аорту до начала митрального потока (рис. 7.25).

7.25.jpg

Рис. 7.25. Показатели диастолической функции ЛЖ по трансмитральному потоку. IVRT — время изоволюмического расслабления от момента закрытия аортального клапана до момента открытия митрального клапана; AT — время ускорения раннедиасто-лического кровотока; DT — время замедления раннедиастолического наполнения; dE — длительность раннедиастолического наполнения; dA — длительность позднедиастолического наполнения

Нормальная длительность периода изоволюмической релаксации (isovolumic relaxation time, IVRT) составляет 70–90 мс, при ухудшении расслабления ЛЖ эта величина возрастает. С целью оценки диастолической функции миокарда нашли широкое применение диастолические временные интервалы. Среди них и время ускорения раннедиастолического потока (acceleration time — AT), которое определяют от начала трансмитрального потока до достижения максимальной скорости (Е) и которое в норме составляет 100±10 мс. Показатель длительности раннедиастолического наполнения — dE, нормальное значение которой 214±26 мс и которая значительно увеличивается при обструкции выносящего тракта ЛЖ. Также для характеристики диастолической функции миокарда используется время замедления (deceleration time — DT) — от точки, когда достигнута максимальная скорость раннедиастолического наполнения, до момента его прекращения; нормальная величина — 190±20 мс.

Отношение максимальной скорости раннедиастолического потока (Е) к потоку, обусловленному систолой предсердий (А), — важный показатель диастолической функции (Е/А). В норме колеблется от 1,07 до 2,35.

При нарушении диастолической функции ЛЖ выделяют различные типы графиков потока. Первый из них связан с нарушением релаксации ЛЖ и характеризуется такими изменениями: увеличивается период изоволюмической релаксации; снижается скорость раннедиастолического наполнения, а скорость потока вследствие систолы предсердий не меняется или возрастает; соответственно уменьшается отношение Е/А; увеличивается время замедления раннедиастолического потока.Такой характер потока чаще отмечают у лиц с ГЛЖ и/или ИБС при нормальном или умеренно повышенном давлении в левом предсердии, когда систолическая функция ЛЖ не нарушена, а выявляется только нарушение диастолического расслабления. Как следствие, уменьшается раннедиастолическое наполнение желудочка кровью, а на долю предсердия приходится соответственно большая работа, которая вызывает его дилатацию. Аналогичная графика потока выявляется у больных с остро возникшим повышением постнагрузки.

У некоторых пациентов с выраженной ГЛЖ и небольшой полостью ЛЖ наблюдается поток в выносящем тракте в позднюю диастолу и период изоволюмического сокращения. Скорость этого потока прямо пропорциональна скорости пика А трансмитрального потока и обратно пропорциональна объему ЛЖ в диастолу. Этот фе-номен, вероятно, связан с плохой податливостью ЛЖ и неспособностью его быстро увеличиться в размере, при этом кровь в систолу предсердий быстро устремляется в выносящий тракт.

Другой тип графики потока, рестриктивный, бывает у больных, у которых намного более выражены симптомы застойной СН или снижена податливость ЛЖ. Для него характерны такие показатели: короткий период IVRT; нормальная или повышенная скорость раннедиастолического наполнения — высокая волна Е; сниженная или нормальная скорость наполнения вследствие систолы предсердия — снижена волна А; укороченное DT раннедиастолического потока. Такая графика трансмитрального потока объясняется тем, что в этих случаях давление в левом предсердии значительно повышено, а его сократительная способность существенно ослаблена. В раннюю диастолу создается высокое давление наполнения ЛЖ, которое способствует быстрому поступлению крови из предсердия, а в систолу предсердий остается относительно небольшой объем крови для проталкивания в неподатливый желудочек. Подобную картину выявляют также у больных с повышенной преднагрузкой, рестриктивной кардиомиопатией, перикардиальной констрикцией.

Кроме указанных показателей, диастолическую функцию можно характеризовать с помощью временных интегралов скорости раннедиастолического и предсердного наполнения (Е' и А' ), а также их доли в общем диастолическом наполнении (Е'/Т' и А'/Т'). Временной интеграл скорости определяется как площадь под кривой скорости потока, поэтому Е' — площадь под той частью кривой, которая отражает изменение скорости в фазу раннедиастолического наполнения, А'— наполнение вследствие предсердной систолы. Т' — площадь под всей кривой изменения скорости диастолического потока. Нормальные значения этих показателей:

Е'

— = 0,62±0,07,

Т'

А'

— = 0,26±0,07.

Т'

У пациентов с ИБС и сохраненной ФВ ЛЖ снижается первый из этих двух показателей и повышается второй по сравнению со здоровыми лицами тех же возрастных групп.

Выявлено, что после успешной чрескожной баллонной коронарной ангиопластики наступает быстрая нормализация этих показателей. Также отмечено, что лечение пациентов с АГ сопровож дается улучшением диастолической функции ЛЖ, что подтверждается нормализацией значений индексов Е'/Т' и А'/Т'.

Таким образом, можно выявить три типа трансмитрального потока при заполнении ЛЖ. Нормальный тип характеризуется тем, что волна Е несколько выше волны А. При нарушении релаксации ЛЖ волна Е является низкой, а волна А становится высокой. При рестриктивном характере диастолического заполнения ЛЖ волна Е становится высокой, а волна А — более низкой. При ИБС или АГ нарушение диастолической функции сначала проявляется в том, что волна Е становится низкой, а волна А — высокой. Если же развивается СН или возникает митральная недостаточность — состояния, при ко-торых повышается давление в левом предсердии (давление наполнения ЛЖ), то происходят про-тивоположные изменения: волна Е становится высокой, а волна А — более низкой. В процессе трансформации одного патологического типа трансмитрального потока в другой может наблюдаться «псевдонормализация» графики трансми-трального потока. Необходимо помнить, что на графику трансмитрального потока влияют и другие факторы. С возрастом первая волна (Е) снижается, а вторая (А) — повышается, также повышается волна А при тахикардии.

В настоящее время апробированы подходы определения состояния диастолической функции ЛЖ посредством оценки трансмитрального потока с использованием цветового М-режима с определением угла распространения раннедиастолического потока в ЛЖ, который зависит от способности ЛЖ к активной релаксации.

В.Н. Коваленко, С.И. Деяк, Т.В. Гетьман "Эхокардиография в кардиологии"

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия