Отличия наджелудочковой и желудочковой тахикардии

04 Марта в 12:03 6745 0


Как правило, если во время ЭКГ зарегистрирована тахикардия с широкими комплексами QRS и они не похожи на аберрантные комплексы, наиболее вероятно, что это ЖТ (рис. 1). Нижеперечисленные критерии позволяют отличить ЖТ от НЖТ с аберрацией.

Критерии дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS: ЖТ по сравнению с НЖТ по типу БНПГ (левой или правой).
Рис. 1. Критерии дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS: ЖТ по сравнению с НЖТ по типу БНПГ (левой или правой).

- Морфология комплекса QRS в отведениях V1 и V6 (см. рис. 1). Дифференциальная диагностика НЖТ и ЖТ. Комплекс QRS по типу БПНПГ, монофазный, широкий зубец R (более 30 мс) или QR в отведении V1 с большой вероятностью указывает на ЖТ, в то время как трехфазный комплекс QRS типа RSR предполагает НЖТ. Монофазный зубец R или S больший, чем R в V6, также указывает на ЖТ, как и комплекс QRS по типу БЛНПГ, широкий зубец R (обычно более 30 мс) и (или) медленное снижение его амплитуды до зубца S в V1, а также зубец Q в V6.

- АВ-диссоциация. Один из наиболее важных критериев отличия ЖТ от НЖТ. АВ-диссоциацию обнаруживают в 20-50% случаев ЖТ и почти никогда при НЖТ. Ее диагностируют по изменению пульсового давления, присутствию нерегулярных высоких А-волн в яремных венах и вариабельному I тону сердца. Указанные изменения достаточно сложно определить, особенно при быстрой тахикардии. Требуется длительная запись и тщательный анализ ЭКГ в 12 отведениях. Более того, около 30% ЖТ имеют ретроградное проведение 1:1.

- Ширина комплекса QRS. ЖТ - наиболее вероятный диагноз, при котором ширина комплекса QRS по типу БПНПГ превышает 140 мс, а по типу БЛНПГ составляет не менее 160 мс. В то же время при НЖТ ширина комплекса QRS превышает 140 мс (БПНПГ) или 160 мс (БЛНПГ) в следующих ситуациях (необходимо помнить, что ширину комплекса QRS ниже указанных значений можно зарегистрировать при ЖТ, эктопический очаг которой расположен в области МЖП или в системе ветвей пучка Гиса):
  • при БНПГ у пожилых пациентов, вызванной фиброзом проводящей системы последних и миокарда желудочков;
  • в случае если во время НЖТ АВ-проведение осуществляется по дополнительному пути;
  • когда для купирования тахикардии применяют антиаритмические препараты класса IС, особенно флекаинид (рис. 2).
Трепетание предсердий с проведением 2:1 (длина цикла тахикардии - 400 мс) у пациента с пароксизмальной формой ФП: для купирования пароксизмов рецидивирующей ФП, сопровождающихся клиническими симптомами, пациенту рекомендовано принимать флекаинидΡ в дозе 200 мг в комбинации с β-адреноблокаторами в качестве терапии "таблетка в кармане", но он принял флекаинидΡ в дозе 400 мг. Продолжительность комплекса QRS по типу БЛНПГ превышает 0,22 с.
Рис. 2. Трепетание предсердий с проведением 2:1 (длина цикла тахикардии - 400 мс) у пациента с пароксизмальной формой ФП: для купирования пароксизмов рецидивирующей ФП, сопровождающихся клиническими симптомами, пациенту рекомендовано принимать флекаинид в дозе 200 мг в комбинации с β-адреноблокаторами в качестве терапии "таблетка в кармане", но он принял флекаинид в дозе 400 мг. Продолжительность комплекса QRS по типу БЛНПГ превышает 0,22 с.

- Электрическая ось сердца (ЭОС). При любой БНПГ ЭОС не может располагаться между -90 ° и ±180 °, поэтому этот факт указывает на ЖТ. Таким образом, обнаружение преимущественно отрицательных комплексов QRS в отведениях I, II и III - полезный критерий диагностики ЖТ (рис. 3). Отклонение ЭОС влево (более -30 °) указывает на ЖТ, но этот признак неинформативен при комплексе QRS по типу БЛНПГ, НЖТ с проведением через правосторонний или заднесептальный дополнительный путь или НЖТ во время приема антиаритмических препаратов класса IС. При форме комплекса QRS по типу БЛНПГ отклонение ЭОС вправо (более +90 °) предполагает наличие ЖТ.


ЭКГ в 12 отведениях при ЖТ (длина цикла тахикардии - 320 мс) у мужчины в возрасте 73 лет, перенесшего нижний ИМ: монофазный широкий зубец R в V1 и зубец S больше зубца R в V6 указывают на ЖТ.
Рис. 3. ЭКГ в 12 отведениях при ЖТ (длина цикла тахикардии - 320 мс) у мужчины в возрасте 73 лет, перенесшего нижний ИМ: монофазный широкий зубец R в V1 и зубец S больше зубца R в V6 указывают на ЖТ.

- Конкордантные ЭКГ-признаки в прекардиальных отведениях. Если комплексы QRS во всех прекардиальных отведениях преимущественно отрицательны, наиболее вероятный диагноз - ЖТ (рис. 4); если положительны - необходимо проводить дифференциальную диагностику между антидромной тахикардией по левостороннему дополнительному пути и ЖТ. Начальная положительная волна зубца R в отведении aVR исключает WPW-синдром, так как при проведении импульса от основания к верхушке сердца по дополнительному пути на ЭКГ в отведении aVR регистрируют отрицательный комплекс QRS. Это служит дополнительным полезным маркером ЖТ (см. рис. 3 и 4), но комплекс QRS может быть отрицательным при ЖТ на фоне переднеперегородочного ИМ, при рубцовых изменениях в зоне поздней активации желудочков, фасцикулярной ЖТ и в случае, когда зона выхода ЖТ расположена близко к системе Гиса-Пуркинье. 

ЭКГ в 12 отведениях при ЖТ (длина цикла тахикардии - 400 мс) у женщины в возрасте 60 лет с перенесенным передним ИМ.
Рис. 4. ЭКГ в 12 отведениях при ЖТ (длина цикла тахикардии - 400 мс) у женщины в возрасте 60 лет с перенесенным передним ИМ.

Комплексы QR (но не QS) при тахикардии с широкими комплексами QRS указывают на рубцовые, как правило, постинфарктные изменения миокарда (рис. 5). Комплекс QR при ЖТ регистрируют приблизительно в 40% случаев ЖТ после ИМ.

ЭКГ в 12 отведениях при медленной ЖТ (длина цикла тахикардии - 460 мс) у мужчины в возрасте 83 лет с перенесенным передним ИМ и большой переднеперегородочной аневризмой: вследствие медленной частоты ЖТ каждый второй комплекс с захватом или сливной (*). Следует обратить внимание на глубокий зубец Q в правых прекардиальных отведениях.
Рис. 5. ЭКГ в 12 отведениях при медленной ЖТ (длина цикла тахикардии - 460 мс) у мужчины в возрасте 83 лет с перенесенным передним ИМ и большой переднеперегородочной аневризмой: вследствие медленной частоты ЖТ каждый второй комплекс с захватом или сливной (*). Следует обратить внимание на глубокий зубец Q в правых прекардиальных отведениях.

- Захват или сливные комплексы - результат АВ-проведения отдельных предсердных комплексов во время ЖТ (см. рис. 5), который можно обнаружить у пациентов с медленными ЖТ (например, при использовании амиодарона). Указанные признаки специфичны для ЖТ, но их обнаруживают только у небольшого числа пациентов.

Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser
Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия