Особые характеристики фракционного резерва кровотока

31 Января в 13:34 1165 0


ФРК обладает рядом уникальных характеристик, что делает этот показатель особенно ценным для определения функциональной значимости коронарных стенозов и принятия клинических решений во время ангиографии.

- Теоретически ФРК имеет нормальное значение 1,0, одинаковое для каждого пациента, каждой артерии и каждого участка миокарда. Абсолютную норму легко интерпретировать, но она редко встречается в клинической практике. Наличие универсального нормального значения - уникальное преимущество ФРК. Так как в неизмененной эпикардиальной венечной артерии практически не происходит снижения давления, даже при максимальной гиперемии, отношение АД в дистальных отделах коронарного русла к АД в аорте остается равным или близким к единице. Это свидетельствует о том, что в норме эпикардиальные артерии не вносят вклад в общее сопротивление коронарному кровотоку. Минимальное значение, зарегистрированное при исследовании 65 совершенно неизмененных венечных артерий, составило 0,94. 

При этом важно помнить, что у больных с распространенным атеросклерозом эпикардиальные артерии могут вносить вклад в общее сопротивление коронарному кровотоку, даже при отсутствии ангиографически видимых фокальных стенозов. При исследовании таких артерий приблизительно в 50% случаев результаты ФРК оказываются ниже, чем самый низкий показатель у полностью здоровых людей. В 10% случаев при наличии атеросклероза результаты ФРК оказываются даже ниже ишемического порога. С практической точки зрения эти данные свидетельствуют о том, что ишемия миокарда может присутствовать у больных атеросклерозом, даже без фокальных стенозов.

- ФРК имеет достоверно установленные границы нормы с узким диапазоном от 0,75 до 0,80. Граница нормы, или пороговая величина, разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. Для принятия клинических решений в отношении конкретного пациента крайне важно снизить уровень неопределенности до минимума. При значении ФРК ‹0,75 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию миокарда, в то время как при ФРК >0,80 стеноз практически никогда не вызывает ишемию при нагрузке. При этом "пограничная зона" ФРК (между 0,75 и 0,80) охватывает ‹10% всех возможных величин.

- Фактически ФРК служит единственным показателем ишемии, достоверность которого была доказана при сравнении с общепринятым "золотым стандартом". На протяжении последних нескольких лет во многих исследованиях изучали пограничную зону ФРК. Во всех этих исследованиях граница нормы была установлена в пределах 0,75-0,80 в различных группах больных, включая людей с поражением ствола ЛВА, сахарным диабетом, многососудистой патологией, ИМ в анамнезе и т.д. Таким образом, на практике при ФРК ≤0,75 стентирование стеноза всегда оправданно (если технически возможно), в то время как при ФРК >0,80 в стентировании стеноза нет необходимости, и оптимальная медикаментозная терапия оказывается достаточной. При значении в пределах 0,76-0,80 окончательное решение принимают с учетом клинических данных, таких как характер жалоб, результаты неинвазивных исследований и фокальной или диффузной локализации градиента.

- ФРК не зависит от состояния системной гемодинамики. Во время катетеризации сердца системное давление, ЧСС и сократимость ЛЖ подвержены изменениям. В отличие от многих других показателей, используемых при катетеризации, изменения системной гемодинамики не влияют на величину ФРК конкретного коронарного стеноза. Кроме того, измерения ФРК отличаются высокой воспроизводимостью вследствие не только одновременного измерения давления в аорте и дистальной части венечной артерии, но и примечательной способности микрососудистого русла повторно расширяться в одинаковой степени. Указанные характеристики способствуют точности метода и его достоверности при принятии клинических решений.

- ФРК отражает вклад коллатерального кровотока. Для кровоснабжения миокарда неважно, обеспечивается кровоток эпикардиальной артерией антеградно или ретроградно через коллатерали. Давление в дистальной части венечной артерии во время максимальной гиперемии отражает как антеградный, так и ретроградный кровоток соответственно, в зависимости от их вклада. Это верно как для стенозированной артерии, снабжаемой коллатералями, так и для стенозированных артерий, обеспечивающих коллатералями другие, более пораженные сосуды. На рис. 1 показано влияние коллатерального кровотока слева направо на значение ФРК.


- ФРК отражает специфическое отношение выраженности стеноза к массе кровоснабжаемого миокарда, то есть "норму по отношению к кровоснабжаемой области". Чем больше масса миокарда, кровоснабжаемого данным сосудом, тем больше гиперемический кровоток и соответственно тем больше градиент и ниже ФРК для данного стеноза. Этим объясняется совершенно различная гемодинамическая значимость стеноза с минимальной площадью 4 мм2 в поперечном сечении в проксимальной трети передней межжелудочковой артерии и во второй краевой артерии. Также это означает, что гемодинамическая значимость данного стеноза может изменяться, если изменяется кровоснабжаемая территория (например, после ИМ). Такие изменения также находят свое отражение в ФРК.

- ФРК имеет разную пространственную разрешающую способность. Точное расположение датчика в венечной артерии можно контролировать с помощью флюороскопии и зарегистрировать ангиографически. При движении датчика в обратном направлении в условиях максимальной дилатации венечной артерии можно сразу определить градиент давления в любом измененном сегменте сосуда на любом участке между проводниковым катетером и датчиком. В то время как прочие функциональные исследования позволяют достичь точности "до уровня пациента" (ЭКГ при пробе с нагрузкой) или, в лучшем случае, "до уровня сосуда" (исследование кровоснабжения миокарда или стресс-ЭхоКГ/МРТ), ФРК достигает точности "до уровня сегмента артерии" с пространственной разрешающей способностью до нескольких миллиметров.

Пример влияния коллатералей на фракционный резерв кровотока (ФРК). Мужчина 76 лет с критическим стенозом проксимального отдела ПВА (А) и коллатералями из бассейна ЛВА (Б). Фракционный резерв кровотока в дистальной части передней межжелудочковой артерии измеряли до (A и Г) и после реканализации ПВА (В и Д). После восстановления антеградного кровотока в ПВА прекратился отток крови из передней межжелудочковой артерии в бассейн правой венечной. Следовательно, гиперемический кровоток в передней межжелудочковой артерии уменьшился, и фракционный резерв кровотока вырос с 0,73 до 0,82. Этот пример также иллюстрирует взаимоотношение между фракционным резервом кровотока и массой миокарда, кровоснабжаемого данной артерией: чем больше масса миокарда, тем больше гиперемический кровоток и тем меньше фракционный резерв кровотока на участке данного стеноза.
Рис. 1. Пример влияния коллатералей на фракционный резерв кровотока (ФРК). Мужчина 76 лет с критическим стенозом проксимального отдела ПВА (А) и коллатералями из бассейна ЛВА (Б). Фракционный резерв кровотока в дистальной части передней межжелудочковой артерии измеряли до (A и Г) и после реканализации ПВА (В и Д). После восстановления антеградного кровотока в ПВА прекратился отток крови из передней межжелудочковой артерии в бассейн правой венечной. Следовательно, гиперемический кровоток в передней межжелудочковой артерии уменьшился, и фракционный резерв кровотока вырос с 0,73 до 0,82. 
Этот пример также иллюстрирует взаимоотношение между фракционным резервом кровотока и массой миокарда, кровоснабжаемого данной артерией: чем больше масса миокарда, тем больше гиперемический кровоток и тем меньше фракционный резерв кровотока на участке данного стеноза.

Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati и Nico H.J. Pijls
Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия