Определение источника возбуждения

31 Марта в 13:24 2605 0


Для определения источника возбуждения или так   называемого   водителя   ритма   необходимо оценить  прохождение  возбуждения  по  предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм

В   норме   электрический   импульс,   возникающий  в  синоатриальном  узле,  распространяется  по  предсердиям  сверху  вниз.  Вектор  деполяризации  предсердий  (Р)  при  этом  направлен в  сторону  положительного  электрода  II  стандартного отведения  и  на  ЭКГ  в  этом  отведении фиксируются  положительные  зубцы  Р.  Положительный  зубец  Р  также  регистрируется  в  отведениях  I,  aVF,  V 4 –V 6. Возбуждение  предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков,  поэтому  положительные  зубцы  Р во  II  отведении  регистрируются  перед  каждым комплексом QRS. В большинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно  располагаются  на  одинаковом  расстоянии от комплекса QRS.

При  отсутствии  этих  признаков  диагностируют  различные  варианты  несинусового  ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АV-соединения,  желудочковые  (идиовентрикулярные) ритмы, фибрилляция предсердий и т.п.

Предсердный ритм

В  тех  случаях,  когда  источник  возбуждения располагается в нижних отделах предсердий (например  в  области  коронарного  синуса),  электрический  импульс  по  предсердиям  распространяется  в  обрат ном  направлении  (снизу  вверх) и  на  ЭКГ  во  II  и  III  стандартных  отведениях регистрируются  отрицательные  зубцы  Р,  предшествующие комплексам QRS. При этом интервал Р–Q (R) может быть несколько укорочен или не изменен.

Поскольку  движение  волны  возбуждения  по желудочкам не нарушено, регистрируются обычные неизмененные (узкие) комплексы QRS, ЧСС составляет 60–90 уд./мин.

Ритмы из АV-соединения

Если      водитель      ритма      локализуется      в АV-соединении, возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий —ретроградно,  снизу  вверх.  Поэтому  на  ЭКГ  регистрируются  нормальные  неизмененные  комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом если эктопический  импульс  одновременно  достигает предсердий  и  желудочков,  зубец  Р  наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ. Если эктопический им пульс вначале достигает желудочков и только потом предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS. ЧСС при ритме из АV-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40–60 уд./мин.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Если источником возбуждения является проводящая  система  желудочков  (ножки  и  ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), речь идет о так  называемом  желудочковом  (идиовентрикулярном)  ритме.  Электрические  импульсы,  возникающие в желудочках, генерируются в гораздо более  медленном  ритме  (<40  уд./мин).  Возбуждение  проводится  по  желудочкам  необычным путем:  оно  сначала  охватывает  тот  желудочек,  в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает противоположного  желудочка.  Вследствие  этого  комплексы QRS расширены и деформированы. Возбуждение не распространяется на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р: желудочки  возбуждаются  в  своем  медленном  ритме, а предсердия — в своем обычном ритме, источником  которого  остается  синоатриальный  узел. Идиовентрикулярный   ритм   чаще   встречается при полной АV-блокаде.

Внутрижелудочковые блокады

Под внутрижелудочковыми блокадами (блокадами ножек пучка Гиса) понимают замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум-трем ветвям или ножкам пучка Гиса.

Различают такие блокады:

-  однопучковые  —  поражение  одной  ветви пучка Гиса: а) блокада правой ножки; б) блокада левой  передней  ветви;  в)  блокада  левой  задней ветви;

- двухпучковые — сочетанное поражение двух из трех ветвей пучка Гиса (в разных вариантах): а) блокада левой ножки (сочетание блокады левых передней и задней ветвей); б) блокада правой ветви и левой передней ветви; в) блокада правой ветви и левой задней ветви;

- трехпучковые — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

Кроме  того,  выделяют  так  называемую  очаговую  внутрижелудочковую  блокаду,  характеризующуюся  нарушением  проведения  в  каком либо  ограниченном  участке  системы  волокон Пуркинье.

При  полном  прекращении  проведения  возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка  Гиса  говорят  о  полной  блока де.  Частичное замедление проводимости свидетельствует о неполной блокаде. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при остром инфаркте миокарда,    атеросклеротическом    кардиосклерозе, миокардите,  заболеваниях,  сопровождающихся выраженной гипертрофией желудочков (пороки сердца, хроническое легочное сердце и др.).


О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк "Основы элекрокардиографии"

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия