Обследование пациентов с клапанными пороками сердца

19 Февраля в 10:39 773 0


Анамнез

Изучение истории болезни происходит во время первого контакта с пациентом и играет исключительную роль в оценке клинической картины. Одышка отражает плохую переносимость порока и имеет большую прогностическую ценность. За исключением тяжелых больных, одышку бывает трудно оценить в силу субъективного компонента, особенно у пациентов, не предъявляющих жалоб, и у пожилых пациентов, которые часто адаптируют физическую активность к своим функциональным возможностям. 

Для анализа нарастающих изменений ежедневной активности пациента необходимо провести с ним некоторое время. В этом случае могут быть полезны повторные клинические обследования. Хотя утомляемость не считают специфическим признаком заболевания, она может служить эквивалентом одышки (особенно у пожилых). К другим симптомам относят стенокардию, обмороки или их эквивалентные признаки. 

Сбор анамнеза также служит первым шагом в оценке сопутствующих заболеваний, что играет важную роль в принятии решения о необходимости хирургического вмешательства, особенно у больных старшего возраста. У пациентов с клапанными пороками в анамнезе, и особенно у больных, перенесших хирургические операции на клапанном аппарате, анамнестические данные можно использовать для оценки течения послеоперационного периода, существования (отсутствия) профилактики эндокардита и проведения антикоагулянтной терапии. 

Кроме того, следует обратить внимание на существование незначительных осложнений. Например, транзиторные ишемические атаки или незначительные кровотечения часто остаются незамеченными пациентом. 

Физикальное обследование

Обнаружение шума в сердце - самый частый способ диагностики пороков сердца у асимптомных пациентов, а также повод для установления связи между имеющимися симптомами и поражением клапанов. Аускультация часто дает первое представление о тяжести течения порока сердца. Следует отметить, что у пациентов с СН, несмотря на выраженные патологические изменения клапанов, могут присутствовать шумы малой интенсивности. 

Клинические признаки СН обычно возникают только на поздних стадиях порока и имеют большую прогностическую ценность. Клиническое обследование также вносит вклад в диагностику сопутствующих заболеваний, особенно периферического атеросклероза. 

ЭКГ и рентгенографию грудной клетки обычно проводят в ходе клинического обследования. Анализ распределения легочного сосудистого рисунка важен в интерпретации одышки. 

Эхокардиография

ЭхоКГ - краеугольный камень в обследовании больных с пороками сердца. Ее проведение рекомендовано пациентам с сердечными шумами, кроме отдельных лиц молодого возраста с незначительными шумами, возникающими в середине систолы (функциональные шумы). 

Цель ЭхоКГ - подтверждение диагноза пороками, оценка тяжести его течения, механизма развития и последствий, а также обнаружение таких ассоциированных поражений, как сочетанные клапанные пороки и аномалии восходящей аорты. 

Общее правило оценки тяжести клапанного поражения - комбинирование и определение постоянства различных индексов, а также готовность к потенциальным ошибкам в измерениях. Таким образом, исследования должны проводить опытные врачи, имеющие достаточную квалификацию в области пороков сердца. 

Оценка анатомии клапанов и механизма дисфункции важна при планировании консервативных вмешательств. ЭхоКГ в трех измерениях в реальном времени имеет преимущество в обеспечении всесторонней оценки анатомии клапана, но ее возрастающая значимость в принятии решений остается предметом дискуссий. 

Измерение увеличения ЛЖ и систолической функции играет важную роль в определении показаний к хирургическому вмешательству при клапанной недостаточности. Эти показатели следует индексировать по отношению к площади поверхности тела с учетом ограничений индексации при крайних значениях последней. 

Транспищеводная ЭхоКГ - не рутинное исследование. Его проведение рекомендовано в редких случаях при субоптимальной трансторакальной визуализации или подозрениях на тромбоз, дисфункцию протеза клапана или эндокардит. Кроме того, его назначают для мониторинга восстановления клапана во время операции. 

Другие неинвазивные исследования

Стресс-тестирование в основном используют для оценки объективной толерантности при пороках сердца и обнаружения скрытых симптомов одышки у пациентов, не предъявляющих жалоб. Кроме того, оно может иметь дополнительную прогностическую ценность. Стресс-ЭхоКГ позволяет обнаружить динамические изменения в выраженности поражения клапана, возникающие при нагрузке. Тем не менее ее ценность в качестве прогностического инструмента остается ограниченной. Стресс-ЭхоКГ с применением малых доз добутамина оказывает помощь в диагностике аортального стеноза тяжелой степени у пациентов с низким градиентом и дисфункцией ЛЖ. 


Рентгенография более специфична, чем ЭхоКГ, для оценки аннулярной и клапанной кальцификации. 

Радионуклидная ангиография более воспроизводима, чем ЭхоКГ, в оценке ФВ желудочков у пациентов с синусовым ритмом. 

КТ позволяет исключить патологические изменения венечных артерий у пациентов с низким риском развития атеросклероза. С ее помощью можно оценить кальцификацию клапанов и геометрию зоны митрального или аортального клапана. 

МРТ можно использовать для оценки размеров камер сердца и сократимости, а также для количественной оценки клапанной регургитации. 

В клинической практике КТ и МРТ широко используют для оценки размеров грудной аорты. Даже в тех случаях, когда этими методами можно точно определить выраженность поражения клапанов или объемные характеристики ЛЖ, ограниченная доступность и необходимость специальной экспертной оценки ограничивают показания к их применению. 

Инвазивные методы исследования

Катетеризацию сердца не считают рутинным способом измерения давления и сердечного выброса. Ее проведение рекомендуют только в редких случаях, когда результаты неинвазивных исследований неубедительны или противоречат клиническим данным. 

Наиболее часто используемое инвазивное исследование - коронарная ангиография (коронарография), которую следует проводить перед операцией у мужчин в возрасте старше 40 лет, у женщин в постменопаузе в возрасте старше 50 лет или у пациентов с факторами риска поражения венечных артерий. 

Стратификация риска

Цель оценки порока состоит в определении предполагаемых исходов лечения пациентов и их сравнении с результатами операционной летальности и отдаленными результатами вмешательств. В силу недостатка рандомизированных исследований в этой области указанное сравнение служит логическим обоснованием для определения рекомендаций к хирургическим вмешательствам. 

В идеале, естественный исход необходимо оценивать, исходя из серий современных исследований с включением прогностических величин, таких как выраженность поражения клапана и ФВ ЛЖ. Оценка естественного исхода должна учитывать сопутствующие заболевания (особенно у пожилых). Для определения группы пациентов, предполагаемая продолжительность жизни которых в большей степени зависит от сопутствующих заболеваний, чем от кардиологической патологии, может быть полезным использование повсеместно утвержденного индекса коморбидности Чарлсона и более современных систем балльной оценки. 

Для оценки операционной летальности все чаще используют мультивариантные балльные системы оценки риска. Система EuroSCORE (Евроскор) удобна для пользователя и поэтому ее используют более широко. Она была применена у пациентов с патологическими изменениями клапанов. Система EuroSCORE, тем не менее, имеет тенденцию к переоценке операционной летальности у пациентов с высокой степенью риска. Другие системы оценки, специально разработанные для клапанных заболеваний, менее широко применяют на практике, чем EuroSCORE, по крайней мере, в Европе. 

Даже если применение системы оценки Общества торакальных хирургов у пациентов с высокой степенью риска более надежно, чем использование EuroSCORE, важно осознавать, что ни одна система оценки риска не совершенна. Кроме того, эти системы оценки устарели в свете текущего совершенствования хирургических методик и не учитывают результаты хирургических вмешательств в отдельно взятом учреждении, т.е. проверку достоверности. Хотя системы оценки имеют ограничения, их использование приветствуется, так как это может снизить вклад субъективных факторов в оценку соотношения риска и преимуществ планируемого вмешательства. 

Отдаленные результаты клапанной хирургии в основном зависят от стадии заболевания и осложнений, связанных с протезированием. Окончательное решение принимают на основании клинического заключения терапевта, который должен комплексно оценить компоненты стратификации риска, провести анализ качества жизни пациента и его пожеланий, высказанных после соответствующего информирования.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия