Обследование пациентов с фибрилляцией предсердий

01 Марта в 13:50 945 0


Обнаружение фибрилляции предсердий

При наличии нерегулярного пульса всегда следует подозревать ФП. При ЭКГ-диагностике ФП необходимо придерживаться простого критерия: полная нерегулярность интервалов R-R ("arrhythmia absoluta") и отсутствие различимых волн Р. Во время ФП передний отдел и ушко ПП зачастую имеют достаточно регулярную активность, поэтому в правых прекардиальных отведениях можно видеть малые предсердные волны. Любая аритмия, имеющая характеристику ФП и длительностью более 30 с, должна приниматься за ФП; эпизоды аритмии длительностью от 5 мин ассоциированы с увеличенной смертностью по данным ретроспективных исследований. При коротких эпизодах ФП и устойчивых формах аритмии риск тромбоэмболических осложнений (например, инсульта) не различается. 

Дифференциальная диагностика

Некоторые наджелудочковые тахиаритмии (особенно предсердные тахикардии и ТП), а также частая предсердная ЭС могут мимикрировать под ФП при проведении на желудочки с частыми нерегулярными интервалами R-R (рис. 1, A-В). Предсердный цикл при ФП обычно составляет менее 200 мс в отличие от более медленных предсердных тахикардий и ТП. Этот параметр может оказаться полезным при дифференциальной диагностике. Предсердный цикл ФП может быть длиннее при применении препаратов, замедляющих скорость проведения или удлиняющих потенциал действия; например, блокаторы натриевых каналов, соталол или амиодарон. 

Предсердная тахикардия (А), ТП (Б) и частая предсердная ЭС (В) могут приводить к нерегулярным интервалам R-R, что характерно для ФП. Обращает на себя внимание АВ-блокада I степени (В). ФП может сочетаться с полной блокадой сердца, особенно у пожилых, при этом наблюдается медленный регулярный ритм (Г).
Рис. 1. Предсердная тахикардия (А), ТП (Б) и частая предсердная ЭС (В) могут приводить к нерегулярным интервалам R-R, что характерно для ФП. Обращает на себя внимание АВ-блокада I степени (В). ФП может сочетаться с полной блокадой сердца, особенно у пожилых, при этом наблюдается медленный регулярный ритм (Г).

Дифференциальный диагноз медленной ФП включает выраженную дисфункцию синусового узла с миграцией предсердного водителя ритма и нетипичные формы АВ-блокады высокой степени. ФП может сосуществовать с полной АВ-блокадой, особенно у пожилых пациентов, когда выскальзывающий желудочковый ритм зачастую регулярен (рис. 1, Г). Эти состояния обычно определяются при анализе ЭКГ в 12 отведениях по наличию периодических, но явных зубцов Р, которые исключают наличие ФП. 


Чтобы отличить ФП от других более редких аритмий с нерегулярными интервалами R-R, обычно необходима запись нарушения ритма в 12 отведениях ЭКГ. Таким образом, любой эпизод с подозрением на ФП должен быть записан в 12 отведениях ЭКГ. Запись должна быть достаточной длительности и качества для различения зубцов Р. Иногда при высокой частоте желудочковых сокращений, для выявления зубцов Р полезны способы замедления АВ-проведения: проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса или в/в введение аденозина во время регистрации ЭКГ. 

Немая фибрилляция предсердий

Немая ФП может быть обнаружена случайно во время рутинного физикального осмотра пациента, при предоперационном обследовании, профосмотре или при популяционных обследованиях. По данным эпидемиологических исследований среди пациентов с ФП распространенность устойчивой немой ФП предполагается на уровне 25-30%. 

В некоторых случаях немая ФП выявляется уже после таких осложнений, как инсульт или СН. 

Анализ базы данных Фрамингемского исследования показал случайное обнаружение ФП примерно в 18% случаев госпитализаций по поводу инсульта, в течение следующих 2 нед ФП выявляется еще у 4,4%. Таким образом, у пациентов с данными осложнениями необходимо полное обследование, направленное на выявление ФП. С учетом приведенных фактов выявление ФП влияет на последующее лечение (например, антикоагуляцию). Длительное ХМ рекомендовано пациентам с подозрением на бессимптомную ФП. 

Широкое применение имплантируемых устройств для регистрации ритма, таких как кардиостимуляторы или ИКД, продемонстрировало большую распространенность немой ФП, чем предполагалось ранее. Около 50-60% пациентов могут иметь неожиданные ранее эпизоды аритмии, почти половина которых имеет длительность более 48 ч. Использование имплантируемых мониторов, ЭКГ-одежды или управляемых самим пациентом ЭКГ-систем может расширить возможности диагностики ФП.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия