Обследование пациентов с аортальным стенозом

19 Февраля в 10:58 1793 0


Анамнез

Нередко диагноз ставят при обнаружении систолического шума во время обычного физикального обследования или на основании изменений, обнаруженных при проведении ЭхоКГ, выполняемой по другой причине. Аортальный стеноз прогрессирует постепенно. Симптомы обычно манифестируют между 2-й и 4-й декадой при ревматическом стенозе АК, 5-й и 6-й декадой - у пациентов с двухстворчатым клапаном, 7-й и 8-й декадой - при заболевании дегенеративной этиологии. 

Наиболее частый начальный симптом - одышка при физической нагрузке и утомляемость. Одышка при физической нагрузке, как правило, связана с увеличением КДД в ЛЖ вследствие его гипертрофии и (или) систолической дисфункции. Стенокардия при нагрузке возникает в результате увеличения потребности гипертрофированного миокарда в кислороде, усугубляемого снижением кровотока при стенозе венечных артерий. Это неточный индикатор ишемии, так как ИБС может присутствовать у 25% пациентов без стенокардии и у 40-80% пациентов со стенокардией. 

Обмороки и головокружения также возникают при нагрузке, когда увеличение давления в ЛЖ стимулирует барорецепторы, расположенные в ЛЖ и запускающие возникновение артериальной гипотензии, снижение венозного возврата и брадикардию. В дальнейшем одышка может прогрессировать и манифестировать картиной явной СН. Аортальный стеноз можно обнаружить при обследовании по поводу ХСН неясной этиологии. 

Кроме прогрессирующего ухудшения состояния, может развиться острая декомпенсация, вызванная ФП. В этом случае нарушается систола предсердий, которая крайне необходима для питания гипертрофированного миокарда. Другие факторы включают лихорадку, анемию и эндокардит, приводящий к возникновению острой недостаточности АК, плохо переносимой при маленьком гипертрофированном желудочке. 

У пациентов старшего возраста бывает сложно получить ясное описание симптомов и времени начала болезни. У таких больных часто отмечают атипичное течение заболевания, причем наиболее частой жалобой служит утомляемость. У пациентов с низкой физической активностью нередко сложно интерпретировать одышку при физической нагрузке. Наконец, симптомы могут быть связаны с сопутствующим заболеванием. 

Физикальное обследование

При выраженном аортальном стенозе увеличение времени выброса крови из ЛЖ через суженное отверстие клапана выражается в медленно нарастающем давлении в аорте и уменьшении УО, что приводит к возникновению слабого пульса малой амплитуды. Тем не менее, эти признаки могут отсутствовать у пациентов с повышенной жесткостью артерий (например, у пожилых). 

Возникновение шума связано с градиентом давления и скоростью кровотока. Он имеет вид "крещендо-декрещендо", слышен в середине систолы и при тяжелом стенозе поздно достигает максимума, так как при более выраженном стенозе максимальный градиент регистрируют позднее (во время систолы). Шум, обычно резкий и скрежещущий на основании, передается на сонные артерии. Он часто распространяется к верхушке в виде пронзительного высокого шума, имитирующего митральную недостаточность. 

Дифференциальная диагностика митральной недостаточности основана на времени возникновения шума: при аортальном стенозе он не имеет ранних систолических компонентов. Интенсивность шума зависит от выраженности обструкции, но это нельзя считать четким диагностическим признаком, так как шум может быть тихим при малом сердечном выбросе (например, у тучных больных или пациентов с легочными заболеваниями). При шуме высокой интенсивности можно пропальпировать дрожание. При выраженном аортальном стенозе II тон сердца может быть парадоксально расщеплен или, чаще, одиночным из-за плохой слышимости аортального компонента, связанной с ригидностью утолщенных створок. 

Исчезновение II тона над аортой типично для выраженного аортального стеноза, хотя не служит его абсолютным признаком. Щелчок выброса (изгнания) можно услышать после I тона на основании сердца у пациентов с мобильными створками, и, в отличие от легочных щелчков, он не изменяется при дыхании. Наконец, часто возникает IV тон на верхушке, связанный с мощным сокращением предсердий. 

Физикальное обследование может вводить в заблуждение врача при обследовании пациентов с низким выбросом, поскольку у них отсутствует медленное увеличение пульса. Шум может становиться тише или даже исчезать, и аускультация часто сводится к выслушиванию тихого шума функциональной недостаточности МК и III тона на верхушке сердца. 

Рентгенография грудной клетки

Общие контуры сердца и распределение сосудистого легочного рисунка обычно соответствуют норме (кроме случаев сердечной декомпенсации). Часто определяют постстенотическую дилатацию восходящей аорты. Практически у всех взрослых с выраженным аортальным стенозом определяют кальцификацию клапана. Тем не менее для ее обнаружения может понадобиться рентгеноскопия. 

ЭКГ

Гипертрофию ЛЖ с аномалиями реполяризации или без них обнаруживают приблизительно у 80% пациентов с выраженным аортальным стенозом. Другие неспецифические признаки: увеличение ЛЖ, смещение ЭОС влево и БЛНПГ. ФП, часто возникающая на поздних стадиях, может служить признаком сопутствующего поражения МК или ИБС. 

ЭхоКГ

ЭхоКГ - ключевой метод диагностики. Она подтверждает существование аортального стеноза, позволяет установить число створок клапана, степень и распространение кальцификации клапана и размер кольца. Для оценки выраженности стеноза предпочтительно использование допплеровской ЭхоКГ. 

Клиническая оценка тяжести аортального стеноза в основном базируется на измерении максимальной скорости кровотока, среднего трансаортального градиента и площади клапана с использованием уравнения непрерывности (рис. 1). Основным фактором ограничения максимальной скорости изгнания и градиентов трансвальвулярного давления служит их зависимость от скорости тока крови. Кроме того, при уменьшении диаметра аорты менее 30 мм, редко обнаруживаемом во взрослой популяции, в заблуждение может вводить феномен восстановления давления. АД через сопутствующие изменения трансвальвулярного кровотока может косвенно влиять на оценку тяжести заболевания. 

Таким образом, в идеале выраженность аортального стеноза следует определять в условиях нормотензии. Измерение площади клапанов также может быть неточным. Следовательно, для принятия решения площадь клапана следует оценивать в комбинации со скоростью изгнания, градиентом давления, функцией желудочков и функциональным статусом. 

Определение площади кальцификации аортального клапана с использованием уравнения непрерывности: уравнение непрерывности основано на принципе сохранения энергии. Ток через отверстие равен произведению его площади на интеграл скорости по времени. Ао - аорта; ПАК - площадь АК (см2); ППС - площадь поперечного сечения; ЛЖВТ - выходной тракт ЛЖ; ИСВ - интеграл скорости по времени. Материал предоставлен E. Brochet.
Рис. 1. Определение площади кальцификации аортального клапана с использованием уравнения непрерывности: уравнение непрерывности основано на принципе сохранения энергии. Ток через отверстие равен произведению его площади на интеграл скорости по времени. 
Ао - аорта; 
ПАК - площадь АК (см2); 
ППС - площадь поперечного сечения; 
ЛЖВТ - выходной тракт ЛЖ; 
ИСВ - интеграл скорости по времени. 
Материал предоставлен E. Brochet.


Пороговыми величинами, рекомендуемыми для определения выраженного стеноза АК, считают скорость изгнания, превышающую 4 м/с, средний градиент, превышающий 40-50 мм рт.ст., и площадь АК менее 1 см2. При индексировании к площади поверхности тела уровень отсечения 0,6 см2/м2 особенно типичен для пациентов с необычно высоким или низким значением показателя. 

У пациентов с тяжелым аортальным стенозом при низкой скорости кровотока, обычно связанной с ухудшением функции ЛЖ, можно зарегистрировать низкий градиент давления. При достижении среднего градиента менее 40 мм рт.ст. даже малая площадь клапана не может служить достаточным подтверждением существования тяжелого аортального стеноза, так как при незначительной и умеренной степени выраженности порока клапаны могут открываться не полностью (функциональная малая площадь клапана - псевдотяжелый аортальный стеноз). 

Недавние исследования показали, что у некоторых женщин небольшого роста и старшего возраста с выраженной гипертрофией ЛЖ и диастолической дисфункцией УО мал и, таким образом, даже при тяжелом стенозе АК скорость изгнания и средний градиент могут быть ниже ожидаемых для конкретной исследуемой площади клапана. 

Для получения дополнительной информации можно использовать следующие методы оценки тяжести заболевания: упрощенные уравнения непрерывности, отношение скоростей или планиметрию площади клапана. Тем не менее данные длительных проспективных исследований в этой области отсутствуют. 

ЭхоКГ позволяет обнаружить сопутствующие поражения клапанов, включая митральную аннулярную кальцификацию, поражение МК (с тщательным исследованием механизма развития недостаточности) и асимметричную динамическую субвальвулярную обструкцию (особенно у пожилых женщин). Оценка анатомии корня аорты и измерение на уровне синусов Вальсальвы и корня аорты должны быть стандартом обследования всех пациентов с аортальным стенозом. 

Транспищеводную ЭхоКГ проводят редко, хотя она обеспечивает получение достаточно качественных изображений для планиметрии клапанов, необходимой при плохой трансторакальной визуализации и умеренной кальцификации створок клапанов. Транспищеводная ЭхоКГ также предоставляет возможность дополнительной оценки других аномалий МК. 

Другие неинвазивные исследования

Проведение стресс-тестирования противопоказано пациентам с манифестацией симптомов аортального стеноза, но рекомендовано для стратификации риска и обна-руже-ния клинических признаков у асимптомных пациентов с тяжелым стенозом АК. В таких случаях это безопасно при условии проведения исследования под контролем опытного терапевта с постоянным мониторингом симптомов, изменений АД и ЭКГ. Это исследование целесообразно рекомендовать пациентам в возрасте старше 70 лет, сохраняющим высокую активность. У асимптомных пациентов стресс-тесты позволяют установить рекомендуемый уровень физической нагрузки. 

Стресс-ЭхоКГ с использованием малых доз добутамина может быть полезна при стенозе АК с низким кровотоком и градиентом (для дифференцировки истинного тяжелого и псевдотяжелого аортального стеноза). При истинном тяжелом аортальном стенозе отмечают лишь небольшие изменения площади клапана (прирост менее 0,2 см2), которая по-прежнему не превысит 1 см2 при увеличении скорости потока. 

Тем не менее произойдет существенное увеличение градиентов (максимальная величина среднего градиента более 40 мм рт.ст.), в то время как при псевдотяжелом аортальном стенозе регистрируют выраженное увеличение площади клапана с конечной величиной, превышающей 1 см2, и лишь небольшие изменения градиентов. Кроме того, этот тест позволяет обнаружить существование сократительного резерва (увеличение УО в ходе низкодозного добутаминового теста более чем на 20%), что имеет прогностическое значение. 

Нагрузочная стресс-ЭхоКГ была предложена для стратификации риска у асимптомных пациентов с выраженным аортальным стенозом. По некоторым данным, увеличение среднего градиента давления при физической нагрузке позволяет прогнозировать исход и получить больше информации, чем при обычном нагрузочном тесте. Для подтверждения этих данных и рекомендации их использования в клинической практике необходимы дополнительные исследования. 

Применение многослойной КТ и МРТ позволяет улучшить оценку состояния восходящей аорты. КТ обеспечивает высокую чувствительность и специфичность при диагностике стенозов венечных артерий высокой степени и может быть полезна в исключении ИБС у пациентов, которым запланировано выполнение оперативного вмешательства. Электронно-лучевая КТ помогает в определении степени кальцификации клапана и соответственно в оценке прогноза. Она также позволяет измерить площадь клапана, размер кольца аорты, а также расстояние между створками АК и коронарными устьями, что необходимо перед выполнением транскатетерной имплантации АК. Для полноценного определения роли многослойной КТ и ее ценности в свете соотношения стоимости и пользы по сравнению с ЭхоКГ требуются дополнительные данные. 

Как было показано в предварительных исследованиях, содержание натрийуретических пептидов, особенно мозгового натрийуретического пептида и его предшественника, увеличивается в зависимости от тяжести симптомов и степени дисфункции ЛЖ. Эти измерения могут быть ценным дополнением для определения риска прогрессирования заболевания у пациентов с симптомами, допускающими двоякое толкование. Для внедрения этих методов в практику в целях определения оптимальных сроков проведения операции потребуются большие проспективные исследования. 

Так как большинство пациентов с аортальным стенозом составляют пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, предоперационная оценка также должна включать всесторонний поиск экстракардиальной патологии и атеросклероза другой локализации. 

Инвазивные исследования

Ретроградную катетеризацию ЛЖ для оценки тяжести аортального стеноза применяют только в тех случаях, когда ЭхоКГ неинформативна. Это исследование следует выполнять с осторожностью, так как его проведение сопровождается определенным риском. 

Коронарография остается "золотым стандартом" диагностики ИБС и, в соответствии с руководствами, ее следует выполнять перед операцией.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия