Нормальные тоны сердца в процессе аускультации

22 Января в 12:50 1333 0


Этот метод обследования сердечно-сосудистой системы все еще играет важную роль, однако навыки аускультации постепенно утрачиваются в связи с почти повсеместной доступностью эхокардиографии (ЭхоКГ). Как правило, тоны и шумы несложно идентифицировать по отношению к сердечному циклу, но если возникают сложности, помогает пальпация пульса на сонных артериях. Систола возникает практически одновременно с появлением каротидного пульса, поскольку сонная артерия находится очень близко к АК, и пульс сонной артерии пальпируется через миллисекунды после сокращения ЛЖ. Диастоле соответствует промежуток между пульсовыми волнами. 

В норме, как правило, выслушиваются только I и II тоны (рис. 1, А), хотя у молодых людей и спортсменов может присутствовать тихий III тон. 

I тон - следствие закрытия МК и ТК, состоит из двух близко расположенных компонентов. Клинически расщепление обычно очень незначительно и не слышно, если у больного нет блокада левой ножки пучка Гиса (БПНПГ), которая приводит к отставанию сокращения ПЖ и, следовательно, к более позднему закрытию ТК. Этот признак не имеет клинического значения. 

II тон возникает вследствие закрытия АК и ПК, и в норме также может быть расщеплен, при этом доминирующий аортальный компонент возникает раньше. Это расщепление обычно более выражено на вдохе и может присутствовать у большинства пациентов. Легочная гипертензия способствует усилению пульмонального компонента, а системная артериальная гипертензия ведет к усилению аортального компонента. 

Расщепление II тона свидетельствует о том, что оба клапана подвижны. Обычно расщепление становится более отчетливым на вдохе, поскольку большее количество крови поступает в ПЖ за счет уменьшения внутригрудного давления. В связи с этим систола ПЖ удлиняется, что ведет к отставанию пульмонального компонента. В табл. 1 представлены наиболее частые изменения II тона, а на рис. 2 продемонстрировано широкое фиксированное расщепление II тона. 

Тоны и шумы. А - нормальное расположение сердечных тонов. S1 - I тон; S2 - II тон. I тон имеет два компонента: М1 - закрытие МК, Т1 - закрытие ТК; М1 обычно громче. II тон также состоит из двух компонентов, обусловленных закрытием АК (А2) и ПК (Р2), при этом А2 более громкий. Б - дополнительные тоны. III тон (S3) в ранней диастоле возникает вследствие раннего наполнения желудочков. IV тон (S4) в поздней диастоле возникает вследствие снижения эластичности ЛЖ. EC - щелчок (или тон) выброса; короткий высокочастотный звук, возникающий в систолу и обусловленный аномалией (обычно врожденной) АК или ПК. OS - щелчок открытия МК, характерный для митрального стеноза. В - среднесистолический шум (шум изгнания). Типичен для аортального стеноза, нарастает в раннюю систолу и уменьшается в позднюю систолу (тип "крещендо-декрещендо"), возникает при открытом клапане и продолжающемся изгнании. Шум начинается сразу после I тона и прекращается перед II тоном. Г - пансистолический (голосистолический) шум. Типичен для митральной регургитации, интенсивность шума практически не изменяется на протяжении систолы (равномерный - типа "плато"). Начинается одновременно с I тоном и продолжается до II тона, иногда перекрывая его, прекращается при открытии МК. Д - поздний систолический шум. Типичен для ПМК, начинается в середине или конце систолы, перед ним часто слышен систолический щелчок. Как и Г, этот шум может перекрывать II тон, прекращаясь в момент открытия МК. Е - ранний диастолический шум - типичен для аортальной или пульмональной регургитации. Начинается сразу за II тоном, его интенсивность уменьшается на протяжении диастолы по мере уменьшения разницы давления между соответствующим сосудом и желудочком. Ж - среднедиастолический шум с пресистолическим усилением. Типичен для митрального стеноза; шум низкой интенсивности, "рокочущий", слышимый в середине диастолы. Перед ним может быть слышен щелчок открытия МК при условии сохранения подвижности створок. При наличии синусового ритма интенсивность шума нарастает в конце диастолы в результате усиленного сокращения предсердия, прекращается при возникновении усиленного митрального компонента I тона. З - систолодиастолический шум. Шум, начинающийся в систолу, перекрывающий II тон и продолжающийся в диастолу. Является результатом шунта между левыми и правыми камерами сердца, что приводит к сбросу крови через эту патологическую структуру на протяжении и систолы, и диастолы
Рис. 1. Тоны и шумы. А - нормальное расположение сердечных тонов. S1 - I тон; S2 - II тон. I тон имеет два компонента: М1 - закрытие МК, Т1 - закрытие ТК; М1 обычно громче. II тон также состоит из двух компонентов, обусловленных закрытием АК (А2) и ПК (Р2), при этом А2 более громкий. Б - дополнительные тоны. III тон (S3) в ранней диастоле возникает вследствие раннего наполнения желудочков. IV тон (S4) в поздней диастоле возникает вследствие снижения эластичности ЛЖ. EC - щелчок (или тон) выброса; короткий высокочастотный звук, возникающий в систолу и обусловленный аномалией (обычно врожденной) АК или ПК. OS - щелчок открытия МК, характерный для митрального стеноза. В - среднесистолический шум (шум изгнания). Типичен для аортального стеноза, нарастает в раннюю систолу и уменьшается в позднюю систолу (тип "крещендо-декрещендо"), возникает при открытом клапане и продолжающемся изгнании. Шум начинается сразу после I тона и прекращается перед II тоном. Г - пансистолический (голосистолический) шум. Типичен для митральной регургитации, интенсивность шума практически не изменяется на протяжении систолы (равномерный - типа "плато"). Начинается одновременно с I тоном и продолжается до II тона, иногда перекрывая его, прекращается при открытии МК. Д - поздний систолический шум. Типичен для ПМК, начинается в середине или конце систолы, перед ним часто слышен систолический щелчок. Как и Г, этот шум может перекрывать II тон, прекращаясь в момент открытия МК. Е - ранний диастолический шум - типичен для аортальной или пульмональной регургитации. Начинается сразу за II тоном, его интенсивность уменьшается на протяжении диастолы по мере уменьшения разницы давления между соответствующим сосудом и желудочком. Ж - среднедиастолический шум с пресистолическим усилением. Типичен для митрального стеноза; шум низкой интенсивности, "рокочущий", слышимый в середине диастолы. Перед ним может быть слышен щелчок открытия МК при условии сохранения подвижности створок. При наличии синусового ритма интенсивность шума нарастает в конце диастолы в результате усиленного сокращения предсердия, прекращается при возникновении усиленного митрального компонента I тона. З - систолодиастолический шум. Шум, начинающийся в систолу, перекрывающий II тон и продолжающийся в диастолу. Является результатом шунта между левыми и правыми камерами сердца, что приводит к сбросу крови через эту патологическую структуру на протяжении и систолы, и диастолы


Широкое фиксированное расщепление II тона. Аортальный (А2) и пульмональный (Р2) компоненты II тона возникают в разное время. Обратите внимание, что расщепление не изменяется в зависимости от фаз дыхания. SM - систолический шум
Рис. 2. Широкое фиксированное расщепление II тона. Аортальный (А2) и пульмональный (Р2) компоненты II тона возникают в разное время. Обратите внимание, что расщепление не изменяется в зависимости от фаз дыхания. SM - систолический шум
 
Таблица 1.
Изменение II тона
ИзменениеПричинаОбъяснение
Широкое расщеплениеБПНПГОтставание систолы ПЖ приводит к отставанию пульмонального компонента
Обратное (парадоксальное) расщепление (увеличивающееся на выдохе)БЛНПГОтставание систолы ЛЖ приводит к тому, что пульмональный компонент возникает перед аортальным. Вдох приводит к тому, что пульмональный компонент задерживается, это способствует уменьшению степени расщепления
Нарушение функций ЛЖ
Тяжелый аортальный стеноз
Единый II тон (нет расщепления)Поражение АК или ПКНеподвижные створки пораженного клапана не генерируют звук закрытия клапана
Широкое фиксированное расщепление (см. рис. 2)ДМПП - умеренный или большойДМПП способствует кровотоку между предсердиями, и, следовательно, на вдохе не происходит увеличения наполнения ПЖ и отставания пульмонального компонента II тона. Также неполная БПНПГ приводит к отставанию пульмонального компонента
ДМПП - дефект межпредсердной перегородки; БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса; БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса.

Roger Hall, Iain Simpson 
Сбор анамнеза и физикальное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия