«Немая» ( безболевая ) ишемия миокарда сердца

22 Мая в 13:56 1272 0


J. E. Deanfeild и соавт. обратили внимание на эпизоды депрессии S-T, которые не сопровождались болевым синдромом у больных ИБС. Эти депрессии были названы «немой» ишемией миокарда. В настоящее время доказано, что «немая» ишемия прогностически неблагоприятна. Именно по этим эпизодам можно оценивать эффективность лечения ИБС. Установлено, что у больных с нестабильной стенокардией и хронической коронарной недостаточностью до 80% всех эпизодов ишемии «немые».

Рабочая группа Национального института здоровья определила «немую» ишемию как типичную, если соблюдается формула 1×1×1, что означает горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более, измеренное на расстоянии 60–80 мс от точки j. Снижение длится 1 мин и отстоит от других эпизодов на 1 мин и более. Этот критерий можно считать специфичным для ишемии, однако он не позволяет выделить начало и конец эпизода ишемии. Многие исследователи определяют длительность депрессии как общее время от её начала до момента возврата к изолинии. За начало следует принимать депрессию, достигающую 1 мм, а за конец ишемии — уменьшение депрессии менее 1 мм.

Насколько надёжно определение «немой» ишемии по депрессии сегмента ST зависит от того, что принимать за стандарт. Если считать за стандартное исследование в определении ишемии нагрузочные тесты, то с данными тредмила согласуются 96% результатов холтеровского мониторирования. Однако следует понимать, что нагрузочная проба имеет свои ограничения в чувствительности и специфичности. Известно, что 30–40% здоровых людей имеют положительную нагрузочную пробу.

Эпизоды ишемических изменений ST, в том числе и немые, подвержены воздействиям суточных ритмов организма с пиком в утренние и послеобеденные часы. Одно из американских многоцентровых исследований показало, что преходящая «немая» ишемия регистрируется с 9 до 10 ч утра и имеет второй пик в 8 ч вечера. Этот ритм сходен с циркадностью развития острого ИМ и внезапной смертью, что говорит о взаимосвязи этих явлений.


Как правило, у больных с эпизодами немой ишемии при мониторировании проба с нагрузкой положительна, причём сдвиги ST выявляют уже на первых ступенях нагрузки. Больные, у которых выявляют эпизоды «немой» ишемии, нуждаются в хирургическом лечении. Необходимо более взвешенно подходить к диагностике «немой» ишемии при различной сердечно-сосудистой патологии, например, при АГ.

При диагностике «немой» ишемии миокарда необходимо учитывать циркадные изменения конечной части желудочкового комплекса ночью, так называемую вагусную седловидную приподнятость S-T во время сна (наблюдают в норме). Для дифференциальной диагностики следует учитывать, что стенокардия Принцметала — быстро проходящее явление, часто сопровождающееся нарушениями ритма и тахикардией (рис. 1). Вагусные сдвиги S-T во время сна сопровождают весь период сна и сменяются нормальным положением сегмента с тенденцией к снижению во время пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях отмечается редкая ЧСС.

Изменения ЭКГ при стенокардии Принцметала
Рис. 1. Изменения ЭКГ при стенокардии Принцметала

Рябыкина Г.В.
Холтеровское мониторирование
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия