МРТ и КТ миокарда после некардиохирургического оперативного вмешательства

13 Марта в 13:08 1296 0


Перфузионная магнитно-резонансная томография миокарда

Как было отмечено ранее, обнаружение жизнеспособного миокарда у пациентов, подвергающихся некардиохирургическим вмешательствам, имеет большое клиническое значение. В настоящее время для этого в основном используют стресс-ЭхоКГ с добутамином и перфузионную сцинтиграфию, но перфузионная МРТ также позволяет оценить степень повреждения после ИМ, а также различить жизнеспособные и нежизнеспособные зоны. Перфузионная МРТ основана на анализе сокращения и толщины стенок сердца, тканевых характеристиках и перфузионной томографии. 

Протоколы фармакологической перфузионной стресс-МРТ были разработаны на основе нагрузочных проб с ЭхоКГ, ПЭТ или ОФЭКТ с использованием аденозина фосфата, дипиридамола и добутамина. Во время перфузионной стресс-МРТ сердце исследуют после введения соединений гадолиния в качестве контраста. Соединения гадолиния - крупные молекулы, которые быстро проникают из внутрисосудистого пространства в интерстиций и сохраняются во внеклеточном пространстве миокарда в том случае, если клеточные мембраны интактны. Выведение гадолиния из нормального миокарда зависит от нескольких факторов:
  • скорости вымывания гадолиниевого контраста из миокарда;
  • ФВ;
  • функции почек;
  • введенной дозы гадолиния. 
Зоны ишемии характеризуются задержкой и уменьшением накопления контраста, хотя внезапное развитие станнирования или хроническая гибернация миокарда, при которых отмечают снижение функции, но клеточные мембраны не повреждены, не приводит к задержке накопления при перфузионной МРТ. 

Исида (Ishida) и соавт. сравнивали перфузионную МРТ с ОФЭКТ у больных без ИМ для того, чтобы установить, какой диагностический метод наиболее тесно коррелирует с результатами, полученными в ходе цифровой коронарной ангиографии. Авторы обнаружили, что общая чувствительность перфузионной МРТ составляет 90% при изображении, по крайней мере, одной венечной артерии со значимым стенозом, по сравнению с ОФЭКТ, чувствительность которой находится в диапазоне 76-86%. Специфичность перфузионной МРТ для обнаружения пациентов со значимым стенозом венечной артерии составила 85%. Гутберле (Gutberlet) и соавт. сравнивали эффективность применения перфузионной МРТ с добутамином и ОФЭКТ с 201Tl для установления жизнеспособности миокарда до и после АКШ. Перфузионная МРТ имела преимущество (чувствительность 99% и специфичность 94%) по сравнению с ОФЭКТ, продемонстрировавшей высокую чувствительность (86%), но низкую специфичность (68%). 

Нэйджел (Nagel) и соавт. сравнивали перфузионную МРТ и МРТ с добутамином у пациентов, направленных на коронарную ангиографию, и обнаружили, что стресс-МРТ с добутамином характеризуется более высокой чувствительностью и специфичностью (89 против 74% и 86 против 70% соответственно) в отношении диагностики ИБС. Как уже отмечалось, протоколы стресс-МРТ с фармакологическими пробами были разработаны на основе других визуализирующих методов, следовательно, противопоказания к применению медикаментозных препаратов у них одинаковы. Томлинсон (Tomlinson) и соавт. предложили прагматический подход к выбору метода для получения дополнительной информации о жизнеспособности миокарда. 

По самым простым оценкам стоимости предпочтение отдают стресс-ЭхоКГ с добутамином. Если ЭхоКГ в покое обладает хорошим качеством изображения, и возможна полная оценка сократительной способности, то в качестве следующего шага предлагают проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином. Наоборот, если качество изображения в покое плохое и полная оценка сократимости невозможна, то предпочтение отдают перфузионной МРТ. 


Сведений о возможности использования перфузионной МРТ для прогнозирования риска у пациентов, подвергающихся некардиохирургическим операциям, недостаточно, но перфузионную МРТ с добутамином можно проводить для прогнозирования восстановления функции миокарда у пациентов, перенесших АКШ. Для определения места перфузионной стресс-МРТ в предоперационной стратификации риска у больных, подвергающихся некардиохирургическим вмешательствам, требуется проведение дальнейших исследований. 

Компьютерная стресс-томография миокарда

Исследование перфузии миокарда с помощью стресс-КТ с фармакологической нагрузкой используют для оценки субэндокардиальной ишемии у пациентов с ИБС. Ее недостатками по сравнению с другими неинвазивными визуализирующими методами считают:
  • использование йодсодержащего контрастного вещества, способного вызывать побочные реакции;
  • лучевую нагрузку. 
Тем не менее возможность применения этого метода при наличии металлических устройств, таких как инфузатор, кардиостимулятор и внутриаортальный баллон для контрпульсации, дает этому методу преимущество по сравнению с МРТ. Курата (Kurata) и соавт. оценили возможность применения контрастной многосрезовой КТ для обнаружения зон гипоперфузии как признака ишемии миокарда с использованием АТФ в качестве дилататора венечных артерий. Авторы сделали вывод, что стресс-КТ представляет возможную альтернативу перфузионной стресс-сцинтиграфии, и отметили, что изображения в покое имели более высокое качество и, следовательно, предпочтительны для использования в настоящее время в клинической практике. В опытах на животных использование стресс-КТ миокарда на фоне введения аденозина фосфата принесло многообещающие результаты. Джордж (George) и соавт. оценивали стресс-КТ в опытах на собаках со стенозом левой нисходящей венечной артерии и заключили, что этот метод позволяет установить разницу в перфузии миокарда. 

В заключении следует отметить, что стресс-КТ как метод оценки перфузии миокарда в покое и при нагрузке в настоящее время изучается, и пока не может быть рекомендован к использованию в клинической практике. 

Инвазивные тесты

Коронарная ангиография - основной инвазивный диагностический метод, используемый у пациентов с заболеваниями сердца, но сведений об эффективности этой процедуры у пациентов, направляемых на некардиохирургическое вмешательство, немного. Тем не менее, широко обсуждается тот факт, что большинство пациентов, направленных на некардиохирургическое вмешательство, имеют симптомы ИБС. Инвазивное исследование следует выполнять только в том случае, если его результаты повлияют на пред- или периоперационное ведение пациента. У больных, страдающих ИБС, показания для периоперационной коронарной ангиографии и реваскуляризации миокарда сходны с таковыми к ангиографии в любых других ситуациях.

Sanne Hoeks и Don Poldermans
Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия