Мониторно-компьютерный контроль и анализ в сердечно-сосудистой хирургии

01 Февраля в 13:47 1212 0


Измеряемые величины, оценки функции

Любому аппаратурному контролю должна сопутствовать клиническая оценка состояния больного. В свою очередь эта оценка должна опираться на объективные методы исследования и аппаратные средства измерения.

Обычно с помощью мониторов в кардиохирургии контролируются нижерассмотренные показатели, характеризующие сердечно-сосудистую систему. Мы остановимся на них кратко, поскольку теперь мониторинг в кардиохирургии, можно сказать, обязателен, а каждое измерительное устройство и даже принадлежности к ним имеют подробные инструкции.

Частота сокращений сердца оценивается по ЭКГ, обычно достаточно трех отведений. Современные мониторы дополнительно контролируют частоту желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, пароксизмов тахикардии и других видов аритмии и нарушений проводимости, а также дефицит пульса и гипоксические изменения в миокарде.

Артериальное давление измеряют с помощью катетера, проводимого в левую лучевую артерию (мгновенные значения, систолические, диастолические и средние), и неинвазивно с помощью сфигмоманомстра. Принято, что средние значения систолического, диастолического и среднего давлений относят к минуте, однако часто интервал усреднения не определен). Неинвазивные методы могут давать ошибку измерения диастолического давления более чем на 20 мм рт. ст. и становятся затруднительными, когда систолическое давление ниже 80 мм рт. ст.

Венозное давление измеряют инвазивно с помощью катетера, находящегося в центральной вене (пунктируют подключичную, яремную либо бедренную вену), аппаратом Вальдмана или электронным манометром. Правопредсердное давление удобнее всего измерять посредством катетера Сван-Ганца, проксимальный конец которого открывается в правом предсердии. В некоторых клиниках ставят специальный правопредсердный катетер, выводимый через стенку грудной клетки. Давление, измеренное в нижней полой вене, может на 2-3 мм отличаться от правопредсердного. При измерении венозного давления необходимо следить за дрейфом нуля и положением нулевого уровня, который должен быть установлен на уровне левого или правого предсердия.

Лёгочное артериальное давление измеряют с помощью катетера Сван-Ганца. Считается, что средние значения систолического, диастолического и среднего давлений относятся к минуте. Часто интервал усреднения не определен. Катетер для измерения проводят через подключичную или яремную вену в правое предсердие (где открывается один из измерительных каналов - проксимальный), правый желудочек и в лёгочную артерию - дистальный. Введение и использование катетера Сван-Ганца может повлечь за собой осложнения, связанные с кровотечениями из места пункции, особенно у детей, аритмиями, закручиванием катетера в петлю, повреждениями магистральных сосудов и клапанов, а также инфицированием при неаккуратной постановке катетера. Тем не менее диагностическая ценность показателей, получаемых с его помощью, высока, особенно в случаях шока, волемических расстройств, легочной гипертензии, комплексных внутрисердечных вмешательств не только у кардиохирургических, но и у других больных, находящихся в критическом состоянии. Контроль нулевого уровня так же, как и для венозного давления, необходим.

Лёгочное венозное давление (левопредсердное) измеряют инвазивно с помощью специального тонкого катетера, который во время операции вставляют в ушко левого предсердия, захватывают кисетным швом и выводят через кожный разрез наружу. При операции на правых отделах сердца тонкий, достаточной длины подключичный катетер может быть проведен через правое предсердие и межсердечную перегородку и установлен в левом предсердии. В случае сложностей при постановке катетера в левое предсердие о левопредсердном давлении можно судить по давлению заклинивания. Для этого катетер Сван-Ганца должен быть проведён в одну из ветвей лёгочной артерии сред него размера. Затем путём раздувания баллончика просвет ветви артерии заклинивается.

При этом давление дистальнее баллона будет отражать левопредсердное. Если заклинить сосуд не удается, можно ориентироваться на диастолическое лёгочное артериальное давление. Серьёзные осложнения связаны с опасностью воздушной эмболии при промывании левопредсердного катетера, что требует особого внимания, и кровотечением после его извлечения в случае установки через ушко левого предсердия. Катетер извлекается в присутствии хирурга. Необходимо также тщательно следить за дрейфом нуля и нулевым уровнем (так же, как при измерении венозного давления).

Температура тела: кожная и/или ректальная (дифференциальная) измеряется с помощью термисторных датчиков, подсоединенных к монитору.

Сердечный выброс желательно измерять методом «термодилюции», используя катетер Сван-Ганца (минутный объем крови рассчитывается монитором по изменению температуры после введения через катетер в правое предсердие холодной жидкости). Датчик, измеряющий температуру вводимой жидкости, удобнее установить in-line, в венозную линию, по которой через проксимальный конец Сван-Ганца идет измерение венозного или правопредсердного давления. Метод может давать значительные ошибки в течение 10 минут сразу после отключения аппарата искусственного кровообращения.

Метод измерения сердечного выброса с помощью эхокардиографии путем вычисления из минимального и максимального объёмов левого желудочка получает все большее распространение. Удобно, но методически сложно использовать эзофагеальный датчик. Неинвазивный метод измерения сердечного выброса с помощью реоплетизмометрии (РПГ) прост и удобен для определения относительных изменений минутного объема крови, он довольно хорошо коррелирует с другими методами. В прошлом широко использовали методы Фика и разведения радиоизотопов. Сейчас их практически не применяют. Некоторые клиницисты оценивают кровообращение по градиенту между ректальной или пищеводной температурой и температурой кожи на ноге. Предлагаемые некоторые другие методы или модификации существующих требуют дополнительных исследований.

Дыхание контролируют по кривой изменения объема грудной клетки с помощью датчика сопротивления или с помощью контроля скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздуха термисторным датчиком, трубкой Флеша и другими устройствами. На основе этих кривых вычисляется частота дыхания. При ИВЛ современные аппараты дают подробные оценки параметров дыхания.

Насыщение капиллярной крови кислородом оценивают методом чрескожной пульсоксиметрии. Датчики подсоединяют к пальцу или уху больного. Используя эти измерения, можно определить частоту пульса.
Гемогидробалане контролируют прямым подсчетом вводимой и выделяющейся жидкости. Учитывают также испарение воды с поверхности тела и потерю жидкости в результате дыхания.

Выделение мочи измеряют с помощью мензурки или мерной банки. В острых ситуациях эти измерения проводят каждый час. Выделение мочи менее чем 1 мл/(кг*ч) у детей -чувствительный показатель неадекватной перфузии.
При применении пейсмекера, контрпульсатора, вспомогательного сердца, аппарата искусственного дыхания, аппарата искусственного кровообращения нужно учитывать их влияние на измеряемые показатели. Например, при применении аппарата искусственного кровообращения может отсутствовать пульсация артериального давления; режим PEEP при искусственном дыхании может снижать сердечный выброс и т.п.

Вычисляемые показатели, индивидуализация

Обычно мониторные и мониторно-компыотерные системы (МКС) в автоматическом режиме вычисляют следующие показатели: СИ, ударный индекс сердца, ОПС, индекс ОПС, ОЛС, индекс ОЛС, мощность и ударную работу левого и правого желудочков сердца, а также их индексы к единице поверхности тела, насыщение кислородом капиллярной крови и др. При этом, как правило, допускаются существенные ошибки. Например, разные МКС выполняют усреднение за разное время и разными способами, подробнее об этом см.

Наиболее существенный недостаток - отсутствие системности в отборе показателей. Их выбор никак не согласуется с условием необходимости и достаточности для оценки состояния ССС. Действительно, сколько и каких показателей достаточно и необходимо, чтобы определенно и надежно диагностировать, например, тотальную сердечную недостаточность? Достаточно ли определить СИ? Сумеем ли при этом дифференцировать тотальную сердечную недостаточность от гиповолемии? Ниже мы будем опираться на системные наборы оценок свойств, которые алгоритмически позволяют решать этот класс задач. Конечно, опыт, интуиция и врачебное искусство при этом совсем не лишни. Что касается вычисления набора показателей функции и свойств, связанных в систему физиологическими отношениями, то их определение и вычисление дано выше в разделах «Система законов кровообращения» и «Взаимоотношения функции и свойств».

Необходимость относительных величин. Оценивая состояние, мы обычно опираемся на изменения физиологических функций. Например, Дж. К. Кирклин предлагает, если лвд < 14, а си ч з, то нарушения обусловлены недостаточностью венозного возврата, рекомендуемый темп переливания - 10 мл/мин (если после окончания операции прошло 3 ч) и т.д.

Нозологические нормы

Чтобы выявить особенности и осложнения, обычно сравнивают текущие значения с «нормой», говоря более определенно, с показателями, остающимися устойчивыми у больных с благополучным течением операции и послеоперационного лечения (табл. 4).

Таблица 4
Показатели гемодинамики больных (данные литературы). Системные наборы


ПоказательРуководство НЦССХKivic P.Hoeft A.Phillips A. S.Weiss В. М.Royster R. L.Ерёменко А. А.Marino P. L.
МОК5,335,14,264,264,634,456,55,3
СИ3,02,872,42,42.612,513,663,0
АДС12011811312012010011399
ДДД7070696975617060
АД8786848690748473
ЛАДС2718262626373727
ЛАДД1249,31191412,59
ЛАД179151615222115
ЛВД749,31191412,59,0
ВД636,885109,53,0
ЧЕС7072626164646470
I0,5740,5430,5170,4540,5170,4090,6760,482
Nn0,1120,0570,0860,0840,0860,1210,1690,099
КЛ7,112,04,33,64,83,04,95,5
КП8,316,05,95,08,74,26,416.4
ОПС21492310256025972606204216341872
ОЛС266130185166174245178160
ЭА0,860,830,880,770,911,01,331,1
ЭВ9118580681025453147
ЭЛА2,92,82,32,62,41,72,32,3
ЭЛВ13,627,812,010,215,38,17,922,1


Для различной патологии этапы лечения, во время которых состояние больного остается одинаковым или меняется равномерно, могут быть различными. Если этап определен, то, прежде чем обобщать данные измерений, нужно проверить их принадлежность к одной статистической группе. Затем - найти набор средних для выбранного этапа показателей больного. Оценив промахи, среднеквадратическое отклонение, стационарность, убедимся в надежности полученных результатов или в необходимости их дальнейшего накопления и обработки. Есть ситуации (санация легких, изменение режима PEEP и тп), когда анализируемый этап лечения приходится оценивать по одному комплексному измерению. В других - используют десятки измерений - внесердечный этап сочетанной операции по поводу аортокоронарного шунтирования и протезирования брахицефальных артерий, ранний послеоперационный период и т.п.

Из всех больных одной нозологии отберём тех, лечение которых проходило без осложнений, по крайней мере, до и во время рассматриваемого этапа. И, аналогично описанному выше, найдем усредненные наборы измеряемых показателей отдельно по каждому этапу по всем выбранным больным. В результате получим первую приближенную оценку «нормы» - опорный набор данных для этапа лечения (табл. 5).

Таблица 5
Система показателей гемодинамики больных, оперированных по поводу ИБС

ПоказателиПоступление в оперблокИнтубацияРазрез кожиСтернотомияДоИК
СИ3.0710.142.5610.192.2710.112.1610.092.22+0.10
ЧЕС80.713.178.7 + 3.679.0+3.680.012.679.012.3
АДС148.914.7133.4 + 4.3138.1 + 4.2130.813.3115.912.7
АДЦ78.412.577.712.680.513.177.412.269.912.3
АД103.413.198.113.2104.1 + 3.197.1 + 2.586.012.4
ЛАДС28.511.526.811.825.611.524.211.523.811.2
ЛАДД12.911.013.811.313.111.012.311.011.210.9
ЛАД19.0+1.119.111.518.511.217.511.216.311.0
ЦВД6.910.67.310.56.510.36.810.26.410.4
ЛВД10.011.712.611.213.111.012.3+1.011.210.9
КЛ5.0510.514.110.43.210.33.610.24.110.3
КП8.3510.766.710.66.110.46.510.57.3 + 0.6
ОПЕ267011173152116036931181374312333180+176
ОЛС172113189116201117218122197114
ЭВ119+19801590 + 79216101 + 8
ЭА0.610.10.710.00.710.10.610.00.7 + 0.1
ЭЛВ16.3 + 2.212.110.813.4+1.113.810.915.211.3
ЭЛА3.310.43.510.42.710.22.610.22.910.3
К(КЛ)61.962.349.046.147.8
К(КП)51.653.241.056.557.5

ПоказателиИКПосле ИКОкончание операции2 ч после операцииДо экстубации
СИ2.3710.12.710.12.5010.072.5010.102.6410.06
ЧЕС
87.711.690.112.289.611.887.711.5
АДС
121.312.6128.113.1127.112.4124.212.6
АДЦ
62.912.068.5 + 2.068.511.764.011.7
АД64.112.182.212.088.8 + 2.187.611.783.411.9
ЛАДС
24.911.323.2+1.021.610.922.510.9
ЛАДД
11.010.710.2+0.68.510.59.110.5
ЛАД
16.610.815.5 + 0.613.610.514.610.6
ЦВД6.110.77.610.57.910.56.310.46.710.4
ЛВД
7.811.47.310.86.310.86.510.5
КЛ
5.410.35.310.46.710.56.510.4
КП
7.010.56.510.68.810.78.810.7
ОПЕ201315323911114278713827461932464187
ОЛС
179.4113187.5114.8210.2113.7206.8116.6
ЭВ
99.9+10.392.219.7124.418.3108.716.6.
ЭА
0.610.00.510.00.510.00.510.0
ЭЛВ
15.011.515.812.519.211.316.311.0
ЭЛА
3.410.63.310.72.910.43.010.3
К(КЛ)
44.454.447.047.2
К(КП)
45.657.251.752.2

К - коэффициент вариации; КП, КЛ - насосные коэффициенты правого и левого желудочков сердца, Э - эластичность.

Совокупность измеряемых оценок всех этапов составит кинетическую характеристику «нормы» лечения. Приведём для сравнения некоторые близкие к описанным опорным наборам данные, взятые из публикаций (см. табл. 4). Эти данные хорошо согласуются с нашим опытом.

Лищук В. А.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия