Мониторинг электрокардиограммы при обмороке

27 Февраля в 11:54 1325 0


Мониторинг ЭКГ проводят при высокой вероятности обнаружения аритмии, ответственной за развитие обморока. Результаты ЭКГ-мониторинга считают положительными при установлении корреляции между обмороком и ЭКГ-нарушениями (бради- или тахиаритмия). С другой стороны, мониторинг ЭКГ позволяет исключить аритмические причины в тех случаях, когда обмороки возникают при отсутствии нарушений ритма. Предобморок нельзя считать признаком обморока, и, следовательно, лечение не должно основываться на обнаружении предобморочного состояния. 

В отсутствии такой корреляции рекомендовано проведение дополнительного обследования с возможным исключением желудочковых пауз, превышающих 3 с, блокады типа Мобитц II, АВ-блокады III степени или частой устойчивой (≥160 в минуту) пароксизмальной предсердной или желудочковой тахиаритмии. 

Мониторирование ЭКГ в стационарных условиях (прикроватное или телеметрическое) проводят только в том случае, если пациент страдает значимым органическим заболеванием сердца и при высоком риске возникновения опасных для жизни аритмий. Мониторинг ЭКГ в течение нескольких дней может быть полезным при проведении исследования немедленно после обморока. 

У подавляющего большинства пациентов интервал между обмороками исчисляется неделями, месяцами или годами, поэтому при холтеровском мониторировании корреляцию данных ЭКГ и симптомов обнаруживают редко. По данным обзора результатов восьми исследований амбулаторного мониторирования при обмороках, только у 4% пациентов (диапазон составлял от 1 до 20%) была обнаружена связь между возникновением симптомов и развитием аритмии. Реальный положительный результат обычного ЭКГ-мониторинга при обмороках может быть столь же низким и составлять 1-2% в популяции. Именно поэтому холтеровское мониторирование рекомендовано только пациентам с очень частыми обмороками или предобморочными состояниями, при клинических или ЭКГ-признаках, указывающих на аритмическую этиологию обморока, и для определения необходимости в дальнейшем обследовании (т.е. в проведении ЭФИ). 

Большое значение отводят длительной регистрации ЭКГ с помощью внешних устройств у пациентов с частыми предобмороками, когда спонтанные симптомы повторяются в течение 4-6 нед. Проведение мониторинга ЭКГ в течение нескольких суток рекомендовано пациентам с высокой вероятностью рецидива обморока, поскольку истинные обмороки обычно характеризуются непредсказуемостью и рецидивируют спустя месяцы или годы. В одном из исследований длительная внешняя регистрация ЭКГ обладала низкой диагностической ценностью у пациентов без заболевания сердца с отрицательными результатами тилт-теста и 3-4 обмороками (более двух) в течение предыдущих 6 мес. 

Длительный мониторинг ЭКГ более информативен, когда истинные обмороки сопровождаются частыми предобморочными симптомами. В исследовании COLAPS связь симптомов с данными ЭКГ была установлена у 44 из 78 пациентов (56%), но аритмия была идентифицирована только в одном случае. В многоцентровом исследовании корреляция аритмии с симптомами была обнаружена в 15% случаев, а отсутствие связи симптомов с аритмией - у 25% из 51 пациента. При использовании новых устройств с автозапуском регистрируют множество бессимптомных тахиаритмий. Следует подчеркнуть, что, учитывая отсутствие данных о связи аритмий с обмороками, положительное прогностическое значение мониторинга неизвестно. Его продолжают до тех пор, пока диагноз не подтверждают данными клинической картины. 

Применение вышеупомянутых систем у пациентов с нечастыми обмороками вряд ли окажет помощь в диагностике. В таких случаях преимуществами обладают имплантируемые регистраторы ЭКГ (рис. 1). Объединенные данные девяти исследований, проведенных с участием 506 пациентов с необъяснимыми обмороками, показывают, что связь между ними и ЭКГ-изменениями была установлена в 176 случаях (35%). 56% таких пациентов во время зарегистрированного обморока страдали асистолией (реже - брадикардией). У 11% больных была обнаружена тахикардия, а у 33% аритмии не было (рис. 2). 

Оказалось, что имплантируемый регистратор был особенно полезен у пациентов с БНПГ и отрицательным результатом ЭФИ. Он позволял подтвердить или исключить существование АВ-блокады и спланировать последующее лечение, т.е. имплантацию электрокардиостимулятора. Диагностическая польза применения имплантируемого регистратора ЭКГ была выше у пожилых пациентов. В одном из исследований у больных в возрасте старше 65 лет повторные обмороки возникали в 2,7 раза чаще (56% против 32%), чем среди лиц в возрасте младше 65 лет. 

Вероятность развития аритмии во время обморока была выше в 3,1 раза (44% против 20%). Крахном и соавт. было отмечено повышение частоты обнаружения брадикардии с увеличением возраста больных. Диагностическое значение этого факта было сопоставимо у пациентов с органическим заболеванием сердца (включая больных с изменениями на ЭКГ) и без них. По данным двух рандомизированных исследований, ранняя имплантация устройств для регистрации ЭКГ пациентам с низким риском безопасна и обладает более высокой диагностической ценностью, чем рутинные исследования. Наконец, доказано, что на раннем этапе диагностики она более полезна у пациентов с низким риском и подозрением на нейромедиаторные обмороки, так как позволяет понять точный механизм их возникновения и назначить специфическое лечение. 

Установка имплантируемого регистратора под местной анестезией под кожу: длительность работы аккумулятора - 36 мес. Устройство имеет полупроводниковую длительную память. В последней версии можно хранить до 42 мин непрерывной записи ЭКГ. Устройство позволяет ретроспективно после потери сознания восстановить ЭКГ. В случае возникновения заданных аритмий автоматическая активация также возможна.
Рис. 1. Установка имплантируемого регистратора под местной анестезией под кожу: длительность работы аккумулятора - 36 мес. Устройство имеет полупроводниковую длительную память. В последней версии можно хранить до 42 мин непрерывной записи ЭКГ. Устройство позволяет ретроспективно после потери сознания восстановить ЭКГ. В случае возникновения заданных аритмий автоматическая активация также возможна.

Причины неясных обмороков, диагностированные при имплантации регистраторов ритма (объединенные данные 509 пациентов, участвовавших в девяти исследованиях). В группе больных с асистолией и брадикардией у большинства было первое состояние (асистолия).
Рис. 2. Причины неясных обмороков, диагностированные при имплантации регистраторов ритма (объединенные данные 509 пациентов, участвовавших в девяти исследованиях). В группе больных с асистолией и брадикардией у большинства было первое состояние (асистолия).

Таким образом, когда механизм возникновения обморока остается неясным даже после проведения полного обследования, больным с клиническими или ЭКГ-признаками аритмической этиологии обморока рекомендована имплантация устройств для регистрации ЭКГ. Она может быть полезной на начальном этапе обследования, а также у пациентов с повторными обмороками неясной этиологии и вероятностью возникновения повторного обморока в пределах долговечности батареи устройства (т.е. три или более обморока в течение двух лет), но при отсутствии критериев риска, требующих немедленной госпитализации или интенсивного обследования. 

Кроме того, имплантация регистратора ЭКГ позволяет подтвердить наличие брадикардии (перед отбором для кардиостимуляции) у пациентов с нейромедиаторными обмороками, манифестирующими частыми травмирующими падениями, и исключить аритмическое происхождение обмороков неясной этиологии. 

В связи с разнородностью результатов и большим разнообразием нарушений ритма, зарегистрированных имплантируемыми устройствами во время обмороков, была предложена классификация, позволяющая объединить наблюдения в однородные типы с целью создания приемлемого стандарта для будущих исследований и клинической практики. 

Чаще всего (в 63% случаев) регистрировали тип 1 (асистолия). Тип 2 (брадикардия) обнаруживали у 5% пациентов, тип 3 (отсутствие или незначительные изменения ритма) - в 18% случаев, а тип 4 (тахикардия) - у 14% пациентов. Классификацию ISSUE широко используют и при других исследованиях. Она отражает некоторые патофизиологические состояния, позволяющие дифференцировать различные типы аритмических обмороков. 

При типах 1A, 1B и 2 прогрессирующая синусовая брадикардия с исходом в асистолию желудочков из-за ареста синусового узла или прогрессирующая тахикардия, сменяющаяся прогрессирующей брадикардией и, в конечном счете, желудочковой асистолией в результате остановки синусового узла служат следствием вероятного нейромедиаторного обморока (рис. 3). 

При типе 1C развитие длительных асистолических эпизодов, связанное с внезапно возникающей пароксизмальной АВ-блокадой и повышением частоты синусового ритма, отражает поражение системы Гиса-Пуркинье, отмечаемое при приступах Морганьи-Адамса-Стокса (рис. 4). При типах 4B, 4C, и 4D первичная сердечная аритмия обычно обусловливает обморок. При иных типах (3 и 4A), когда нарушения ритма отсутствуют, точная этиология обморока остается неясной, что связано с проблемами регистрации АД. Обнаружение прогрессирующего повышения и (или) уменьшения ЧСС во время обморока предполагает первичную или вторичную активацию сердечно-сосудистой системы и, возможно, ее гипотензивный механизм (табл. 1). 


Обморок, зарегистрированный с помощью имплантируемого регистратора и связанный с остановкой синусового узла (тип 1А по классификации исходов). А - сердечный ритм в течение 42 мин. Первоначально ЧСС была стабильной и составляла около 70 в минуту. В начале эпизода она увеличилась до 100 в минуту, а затем быстро уменьшилась до очень низкого показателя. Б - масштабированная ЭКГ во время обморока показывает несколько длительных пауз при синус-аресте. Шумы, записанные во время эпизодов асистолии длительностью 8 с и 19 с, вероятно, отражают судороги пациента. Обнаружение первичной синусовой тахикардии и прогрессирующей синусовой брадикардии с последующей остановкой синусового узла указывает на нейрогенный механизм обморока.
Рис. 3. Обморок, зарегистрированный с помощью имплантируемого регистратора и связанный с остановкой синусового узла (тип 1А по классификации исходов). 
А - сердечный ритм в течение 42 мин. Первоначально ЧСС была стабильной и составляла около 70 в минуту. В начале эпизода она увеличилась до 100 в минуту, а затем быстро уменьшилась до очень низкого показателя. 
Б - масштабированная ЭКГ во время обморока показывает несколько длительных пауз при синус-аресте. Шумы, записанные во время эпизодов асистолии длительностью 8 с и 19 с, вероятно, отражают судороги пациента. Обнаружение первичной синусовой тахикардии и прогрессирующей синусовой брадикардии с последующей остановкой синусового узла указывает на нейрогенный механизм обморока.

Обморок, зарегистрированный при мониторировании с помощью имплантируемого устройства и связанный с преходящей АВ-блокадой (тип 1С по классификации исходов). А - сердечный ритм при записи в течение 21 мин. Первоначально ЧСС стабильна, составляет около 80 в минуту и внезапно снижается во время обморока. Б - на масштабированной ЭКГ показана блокада проведения волн Р с двумя основными паузами продолжительностью 5 с и 6 с. Синусовый ритм участился во время АВ-блокады. Шумы, зарегистрированные в ходе второй паузы, вероятно, отражают судороги пациента. Внезапное развитие АВ-блокады (и желудочковой паузы) с одновременным увеличением синусового ритма свидетельствует о поражении волокон Гиса-Пуркинье, наблюдаемом при эпизодах Морганьи-Адамса-Стокса.
Рис. 4. Обморок, зарегистрированный при мониторировании с помощью имплантируемого устройства и связанный с преходящей АВ-блокадой (тип 1С по классификации исходов). 
А - сердечный ритм при записи в течение 21 мин. Первоначально ЧСС стабильна, составляет около 80 в минуту и внезапно снижается во время обморока. 
Б - на масштабированной ЭКГ показана блокада проведения волн Р с двумя основными паузами продолжительностью 5 с и 6 с. Синусовый ритм участился во время АВ-блокады. Шумы, зарегистрированные в ходе второй паузы, вероятно, отражают судороги пациента. Внезапное развитие АВ-блокады (и желудочковой паузы) с одновременным увеличением синусового ритма свидетельствует о поражении волокон Гиса-Пуркинье, наблюдаемом при эпизодах Морганьи-Адамса-Стокса.

Таблица 1
Упрощенная классификация исходов спонтанных обмороков, подтвержденных с помощью электрокардиографии 
КлассификацияМеханизм
Тип 1. Асистолия (интервал R-R ≥3)
Тип 1A. Остановка СА-узла.
Прогрессирующая синусовая брадикардия или исходная синусовая тахикардия с последующей прогрессирующей синусовой брадикардией до остановки СА-узла
Вероятно, вазовагальный
Тип 1B. Синусовая брадикардия и АВ-блокада.
Прогрессирующая синусовая брадикардия следует за АВ-блокадой (и желудочковой паузой) с одновременным замедлением синусового ритма.
Внезапное развитие АВ-блокады (и желудочковой паузы) с одновременным замедлением синусового ритма
Вероятно, вазовагальный
Тип 1C. АВ-блокада.
Внезапное наступление АВ-блокады (и желудочковой паузы) с одновременным учащением синусового ритма
Вероятно, внутренний
Тип 2. Брадикардия. Снижение ЧСС на 30% и более (менее 40 в минуту на протяжении 10 с и более)Вероятно, вазовагальный
Тип 3. Низкая ВСР. Вариабельность ЧСС менее 30 (ЧСС более 40 в минуту)Неопределенный
Тип 4. Тахикардия. Увеличение ЧСС более чем на 30% или (менее 120 в минуту)
Тип 4A. Прогрессирующая синусовая тахикардияНеопределенный
Тип 4B. ФПАритмический
Тип 4C. Суправентрикулярная тахикардия (кроме синусовой)Аритмический
Тип 4D. ЖТАритмический

Источник: Brignole M., Moya A., Menozzi C. et al. Proposed electrocardiographic classification of spontaneous syncope documented by an implantable loop recorder // Europace. - 2005. - Vol. 7. - P. 14-18. 

Так как продолжительная асистолия - самая частая находка во время рецидива обморока, в качестве специфического лечения пациентов с имплантируемыми регистраторами наиболее часто использовали электрокардиостимуляцию: более чем у 12% больных с нейромедиаторными обмороками и у 44% пациентов с БНПГ. Установку ИКД и катетерную абляцию последовательно проводили примерно у 1% пациентов. 

Об исходах у пациентов, которым выполняли электрокардиостимуляцию, доступны лишь некоторые данные. Имплантация кардиостимулятора была очень эффективной в отношении снижения частоты рецидивов у больных с обмороками типа 1C, но во время длительного наблюдения (2-3,6 года) у 12% они все же повторялись, особенно среди пациентов с нейромедиаторными обмороками типа 1A или 1B и с сопутствующей активацией вазодепрессорного рефлекса, которую нельзя преодолеть с помощью кардиостимуляции. 

У больных с диагностированными нейромедиаторными обмороками частота возникновения последних за год уменьшилась с 0,83±1,57 эпизода в течение одного пациенто-года в контрольной группе без проведения лечения при имплантации регистратора ЭКГ, до 0,05±0,15 эпизода у больных с имплантированным кардиостимулятором (относительное снижение риска - 87%, p=0,001).

Ключевые положения по использованию имплантируемых и наружных регистраторов ЭКГ

  • Следует исключить из лечения пациентов высокого риска, т.е. имеющих отчетливые показания для ИКД, кардиостимулятора или проведения других видов подобного лечения, независимо от причин обмороков.
  • В лечение включают только пациентов с высокой степенью вероятности повторения обморока в течение разумного периода времени.
  • Следует помнить, что предтестовый отбор больных влияет на последующие результаты.
  • Идеальная цель состоит в установлении связи между данными ЭКГ и возникновением обморока. Ситуации, когда ЭКГ-изменения коррелируют с предобморочными состояниями или аритмии носят бессимптомный характер, считают сомнительными конечными точками исследования.
  • Ввиду непредсказуемости времени повторения обморока, необходимо быть готовыми к длительному ожиданию момента установления такой корреляции.

Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya
Обморок
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия