Миокардиальная контрастная эхокардиография

24 Мая в 11:26 2485 0


Известно, что нарушения метаболизма и перфузии миокарда - наиболее ранние признаки развития ишемии, предшествующие возникновению асинергии. Оценка перфузии миокарда на сегодняшний день остается неотъемлемой частью диагностического алгоритма при обследовании пациентов с ИБС. Радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда (однофотонная эмиссионная и позитронно-эмиссионная томография) высокочувствительны, но требуют специального дорогостоящего оборудования и обладают ионизирующей радиацией, что существенно ограничивает их применение в качестве рутинного исследования. Современное развитие ультразвуковых технологий, а также создание контрастов нового поколения способствовали разработке принципиально нового неинвазивного метода оценки перфузии миокарда — миокардиальной контрастной ЭхоКГ, которая позволяет в реальном режиме без воздействия ионизирующей радиации одновременно оценивать перфузию и сократимость миокарда как в покое, так и при нагрузке. 

Для исследования перфузии миокарда с помощью ЭхоКГ долгое время применяли метод прямого введения контрастного вещества в коронарные артерии во время проведения КАГ. В то же время проводили поиск новых ультразвуковых контрастов, которые можно было бы использовать при внутривенном введении. Эти контрасты должны были соответствовать следующим основным критериям: во-первых, размер микропузырьков должен быть достаточно мал, чтобы преодолеть капилляры лёгких; во-вторых, «продолжительность жизни» такого контраста должна быть достаточной, чтобы после внутривенного введения достичь левых камер сердца и коронарного русла; в-третьих, контрастный препарат должен быть безопасным для пациента. Задача создания стабильных герметизированных микропузырьков, сравниваемых с размерами эритроцитов и сохраняющихся при прохождении через камеры сердца и лёгочные капилляры, впервые была решена S.B.Feinstein и соавт. в 1984 г. в экспериментальных условиях. Был разработан метод получения контрастных препаратов ex tempore путём обработки контраста верографина ультразвуком частотой 20 кГц в течение 20-30 с. Полученный этим годом ультразвуковой контраст содержал микропузырьки размерами около 12 мкм, время жизни которых не превышало 3 мин, после чего они сливались в более крупные пузыри и разрушались. В последующие годы разработаны более стабильные контрастные препараты с малыми размерами микропузырьков — от 2 до 5 мкм, которые создавали либо на белковой основе (Indoson, Optison, Quantison), либо на основе поли- и моносахаридов (Echovist, Levovist), или на основе многословных липидных частиц (Sonovue, Definity, Sonazoid). Эхоконтраст вводят внутривенно, болюсно или с помощью инфузомата, в зависимости от объема исследования. Побочные эффекты встречаются примерно в 10% случаев и связаны в основном с жалобами на лёгкое недомогание. 

Увеличение эхогенности крови в полостях сердца, поступление контрастною вещества в микроциркуляторное русло, пропорциональное объёмному кровотоку в коронарных артериях, позволяет оценивать не только ишемию, но и жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, более точно выявлять внутриполостные образования, коронарные фистулы, септальные дефекты, степень клапанных регургитаций. 

Улучшение эндокардиального и миокардиального контрастирования сердца основана на том, что микропузырьки контраста при отражении от них ультразвуковой волны, в отличие от тканей организма, начинают колебаться, что сопровождается попеременным изменением их диаметра. Стенка пузырька представляет собой границу раздела сред (газ/жидкость) и интенсивно отражает ультразвуковой луч. Так как сжимаемость частицы является главной детерминантой рассеивания ультразвука, микропузырьки контраста служат самым идеальным индикатором отражения сигнала. Частота сигнала, отраженного от пузырьков контраста, отличается от частоты сигнала, отраженного от окружающих тканей. Ультразвук создает сжатие и разрежение среды, через которую он проникает, и пузырьки, подвергшиеся действию ультразвука, также поочередно сжимаются и расширяются. В современных ультразвуковых приборах сигнал, отраженный от микропузырьков, избирательно усиливается, что приводит к значительному улучшению качества визуализации. Частота сигнала, полученного при отражении от ультразвукового контраста, в 2 раза выше по сравнению с исходной частотой. Длительное облучение контраста ультразвуком диагностической частоты приводит к разрушению микропузырьков. Был разработан режим цветового допплеровского картирования энергии потоков крови, основанный на анализе допплеровского сдвига низкоскоростных, а не высокоскоростных потоков, чем отличался от обычного режима цветового картирования кровотока. Это позволило визуализировать миокард при значительно меньшей энергии воздействия ультразвука (в 10 раз по сравнению с обычной), при которой микропузырьки контраста не разрушаются. 


Таким образом, методика проведения миокардиального контрастирования предполагает наличие ультразвуковой аппаратуры, оснащённой технологией, позволяющей поэтапно использовать ультразвук низкой и высокой мощности. В начале исследования применение ультразвука низкой мощности позволяет контрастировать полости сердца, затем ультразвук высокой мощности в течение нескольких секунд разрушает контраст (flash-эффект), находящийся в полостях, что в дальнейшем способствует визуализации миокардиальной стенки при непосредственном поступлении контрастного вещества в миокард. Оценку данных, полученных при контрастировании миокарда, можно проводить качественно (визуально), полуколичественно и количественно. 

Для полуколичественной оценки используют четырёхбалльную шкалу: 
  • 1 балл — нормальная перфузия; 
  • 2 балла — позднее, неполное и неравномерное контрастирование или относительное снижение перфузии миокарда (гипоперфузия); 
  • 3 балла — резкое снижение перфузии миокарда (выраженная гипоперфузия); 
  • 4 балла — дефект перфузии миокарда. 
Количественную оценку перфузии миокарда осуществляют на рабочих станциях с помощью соответствующих программ, позволяющих проводить полную цифровую обработку изображений, анализ входа и вымывания контраста в избранных зонах интереса, миокардиальных сегментах. 

Очень важный аспект клинического применения миокардиальной контрастной ЭхоКГ - это использование его при остром ИМ: 
  • оценка выраженности нарушений микроциркуляции миокарда в ранние сроки острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST (до повышения уровня ферментов) для отбора больных, нуждающихся в экстренной реваскуляризации; 
  • выявление феномена отсутствия реперфузии (no-reflow)
  • оценка эффективности проводимых мероприятий, направленных на реваскуляризацию миокарда (тромболизис, первичная ангиопластика). 
В последние годы миокардиальную контрастную ЭхоКГ часто сочетается с трёхмерной ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, ультразвуковым исследованием коронарного кровотока, что позволяет повысить информативность данных методов в диагностике ИБС.

Саидова М.А. 
Эхокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия