Методы диагностики митрального стеноза

19 Февраля в 12:36 2633 0


Анамнез

Обычно симптомы возникают постепенно. Сначала пациенты отмечают одышку при нагрузке, которая связана с избыточным повышением давления в ЛП и капиллярного давления заклинивания в ЛА. Больные часто приспосабливают уровень физической активности к своим возможностям и отрицают существование одышки, несмотря на объективные ограничения нагрузки. Беременность, эмоциональный стресс, сексуальная активность, инфекционные заболевания или начало ФП могут быть факторами, предрасполагающими к развитию выраженной одышки или отека легких. Кровохарканье, пароксизмальный кашель, а также дискомфорт в грудной клетке отмечают нечасто. 

ФП часто начинается с пароксизмов, а с течением времени становится хронической. Эмболические эпизоды, которые в 20% случаев могут быть причиной жалоб, чаще всего манифестируют эмболией артерий головного мозга и в одной трети случаев сопровождаются осложнениями. 

На более поздних стадиях пациенты вследствие низкого сердечного выброса могут жаловаться на утомляемость, слабость и дискомфорт в животе из-за гепатомегалии, возникшей в результате недостаточности ПЖ. Иногда возникает осиплость голоса, характерная для выраженного увеличения ЛП (синдром Ортнера). 

Физикальное обследование

Аускультативные изменения обычно выслушиваются на верхушке сердца. Низкий урчащий диастолический шум (обычно голодиастолический, с понижением громкости и пресистолическим акцентом при синусовом ритме) можно услышать при его высокой интенсивности. Громкость шума зависит от значения трансмитрального градиента. Он может иметь низкую интенсивность или даже быть неслышным у пациентов с малым сердечным выбросом, эмфиземой или ожирением. 

Щелчок открытия возникает через 0,013-0,03 с после II тона сердца: чем более выражен стеноз, тем короче этот интервал, поскольку увеличенное ЛП вызывает более раннее открытие МК. Акцент I тона (высокий звук, вызванный тем, что при систоле желудочков МК закрывается посредством длинного плеча силы) может быть притуплен у пациентов с выраженной кальцификацией, способствующей изменению процессов открытия и закрытия клапана. 

Легочная гипертензия приводит к возникновению более громкого II тона, выслушиваемого на основании, и шума недостаточности ТК, локализованного на мечевидном отростке. Его можно отдифференцировать от шума при недостаточности МК по его изменению при дыхании. У больных с недостаточностью ПЖ увеличенный желудочек можно пропальпировать в области мечевидного отростка, а систолическую пульсацию ЛА - в третьем межреберье. 

Хрипы в легких присутствуют у пациентов с выраженными симптомами и на поздних стадиях, заболевания, когда можно видеть facies mitralis ("митральное лицо") с периодическим возникновением румянца на скулах, набуханием яремных вен и периферическим цианозом. При осмотре обнаруживают дыхательную недостаточность, кахексию и признаки выраженной легочной гипертензии. 

При аускультации можно услышать голосистолический шум на верхушке, свидетельствующий о недостаточности МК. Наконец, необходимо предполагать сопутствующее поражение АК, что приводит к возникновению либо среднесистолического, либо диастолического шума по левому краю грудины. 

ЭКГ

У пациентов с синусовым ритмом отмечают признаки увеличения ЛП с пролонгированным зубцом P, отрицательным отклонением в отведении V1 и отклонением зубца P по оси влево. Часто обнаруживают ФП. Признаки гипертрофии ПЖ обычно отмечают при выраженной легочной гипертензии. 

Рентгенография грудной клетки

На ранних стадиях тень сердца лишь незначительно увеличена. По мере нарастания тяжести заболевания могут возникать признаки увеличения ЛП:
  • сглаживание левой границы сердца;
  • двойной контур ЛП;
  • расширение угла карины трахеи. 
При прогрессировании патологического процесса присоединяются признаки увеличения ПЖ. Перераспределение легочного кровотока в область верхних долей легких, прогрессирующее увеличение ЛА, признаки интерстициального и альвеолярного отека легких считают индикаторами повышения легочного давления. Обычно для визуализации кальцификации клапана требуется проведение рентгеноскопии. 

ЭхоКГ

ЭхоКГ - основной метод определения выраженности и последствий митрального стеноза, а также распространенности анатомических повреждений. Измерение среднего трансвальвулярного градиента зависит от частоты и потока. Тем не менее оно предоставляет ценную информацию у пациентов с синусовым ритмом. В идеале выраженность митрального стеноза следует оценивать с помощью планиметрии в двух измерениях - наиболее точного метода оценки площади клапана после чрескожной митральной баллонной комиссуротомии (рис. 1), и метода определения полупериода давления, являющихся взаимодополняющими. Всегда следует проверять соответствие данных, полученных с помощью планиметрии, методу определения полупериода давления и градиента, помня об ограничениях различных видов измерений. 

Эхокардиография при митральном стенозе. Трансторакальная ЭхоКГ: парастернальная длинноосевая (слева) и короткоосевая (справа) проекции, демонстрирующие митральный стеноз. На короткоосевой проекции заметно билатеральное комиссуральное сращение без кальцификации. ДОП - длинноосевая проекция; КОП - короткоосевая проекция; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие. Материал предоставлен E. Brochet.
Рис. 1. Эхокардиография при митральном стенозе. Трансторакальная ЭхоКГ: парастернальная длинноосевая (слева) и короткоосевая (справа) проекции, демонстрирующие митральный стеноз. На короткоосевой проекции заметно билатеральное комиссуральное сращение без кальцификации. 
ДОП - длинноосевая проекция; 
КОП - короткоосевая проекция; 
ЛЖ - левый желудочек; 
ЛП - левое предсердие. 
Материал предоставлен E. Brochet.

Возможно проведение ЭхоКГ в трех измерениях, что увеличивает воспроизводимость и точность измерения площади клапана. 


Оценка морфологии клапана важна при отборе кандидатов для проведения чрескожной митральной баллонной комиссуротомии. Были разработаны шкалы для учета утолщения створок клапана, мобильности, кальцификации и субвальвулярной деформации (табл. 1 и 2). 

Таблица 1
Классификация характеристик митрального клапана при ЭхоКГ. Общая ЭхоКГ-картина получена при анализе мобильности митральных створок, клапанного и субклапанного утолщения и кальцификации, которые, согласно этим критериям, оценивали от 0 до 4. Итоговая сумма баллов - от 0 до 16 

Степень

Мобильность

Субклапанное утолщение

Утолщение

Кальцификация

1

Высокомобильный клапан с рестрикций только концов створок

Минимальное утолщение непосредственно под митральными створками

Толщина створок практически нормальная (4-5 мм)

Одиночная область с увеличением эхоотражения

2

Средние и участки створки у основания имеют нормальную мобильность

Утолщение хордальных структур, распространяющееся по длине одной хорды

Средняя часть створки интактна, существенное утолщение краев (5-8 мм)

Рассеянные участки с увеличением эхоотражения, ограниченные краями створок

3

Клапан продолжает движение вперед во время диастолы, в основном, от основания

Утолщение, распространяющееся на дистальную треть хорд

Утолщение с распространением на всю створку (5-8 мм)

Усиление эхоотражения, вплоть до средних частей створок

4

Отсутствие или минимальное движение створок вперед во время диастолы

Распространенное утолщение и укорочение всех хордальных структур с распространением вниз на папиллярные мышцы

Существенное утолщение всей ткани створки (более 8-10 мм)

Распространенное увеличение эхоотражения на большом протяжении ткани створки

Изменено (с разрешения): Wilkins G.T., Weyman A.E., Abascal V.M. et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation // Br. Heart J. - 1988. - N. 60. - P. 299-308. 

Таблица 2
Классификация анатомии митрального клапана при оценке во время эхокардиографии в двух измерениях и рентгеноскопии 
Эхокардиографическая группаАнатомия митрального клапана
Группа 1Гибкие некальцифицированные митральные створки и незначительные субвальвулярные патологические изменения (т.е. тонкая хорда длиной ≥10 мм)
Группа 2Гибкие некальцифицированные передние митральные створки и выраженные субвальвулярные патологические изменения (т.е. утолщенная хорда длиной менее 10 мм)
Группа 3Кальцификация МК любой степени при рентгеноскопии и любое состояние субвальвулярного аппарата
Изменено (с разрешения): Iung B., Cormier B., Ducimetière P. et al. Immediate results of percutaneous mitral commissurotomy // Circulation. - 1996. - N. 94. - P. 2124-2130. 

ЭхоКГ также позволяет оценить легочное давление, определить сопутствующую недостаточность МК, патологические изменения АК и ТК, а также размеры ЛП. 

Трансторакальный доступ предоставляет достаточную информацию для ведения пациента и принятия решения, но в случаях субоптимальной трансторакальной визуализации для исключения тромбоза ЛП (особенно его ушка) или при подозрении на него перед чрескожной митральной баллонной комиссуротомией также следует проводить транспищеводное исследование. Кроме того, транспищеводная ЭхоКГ может продемонстрировать существование спонтанного эхоконтрастирования. 

ЭхоКГ играет важную роль в мониторинге результатов чрескожной митральной баллонной комиссуротомии. 

Другие неинвазивные исследования

Велоэргометрия предоставляет объективную оценку функциональной емкости у пациентов, чья клиническая картина неясна или не соответствует тяжести митрального стеноза. 

ЭхоКГ с применением добутамина или, предпочтительнее, нагрузочную ЭхоКГ можно использовать для оценки изменения митрального градиента и давления в ЛА у больных с сомнительными симптомами. Тем не менее в дальнейшем предстоит определить ее дополнительное значение для принятия решения. 

Предварительные исследования свидетельствуют о том, что МРТ и многослойная КТ могут служить альтернативой планиметрии в случаях, когда данные ЭхоКГ неубедительны. 

Инвазивные методы исследования

Точность ЭхоКГ фактически привела к отказу от проведения инвазивного гемодинамического исследования при митральном стенозе или ассоциированных патологических изменениях клапанов. Тем не менее если клинические и ЭхоКГ-данные противоречат друг другу, это служит показанием к катетеризации. Согласно имеющимся стандартам, в предоперационном периоде следует проводить коронарографию.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия