Методы чрескожной катетеризации левых отделов сердца

30 Января в 14:03 1457 0


Общую бедренную артерию пунктируют следующим образом: тремя пальцами (II, III и IV) левой руки определяют пульсацию артерии, кожу прокалывают иглой ниже паховой складки на ширину трех пальцев. Под рентгеноскопией находят головку бедренной кости и пунктируют артерию в точке соединения верхней и двух нижних третей головки бедренной кости. Это обеспечивает более высокую, чем при стандартной методике, пункцию, но позволяет избежать пункции ниже бифуркации бедренной артерии и, вероятно, снизить риск сосудистых осложнений. 

После пункции артерии 0,89-миллиметровый (0,035-дюймовый) проводник с J-образным кончиком осторожно вводят внутрь иглы. Он должен свободно продвигаться вверх по аорте до уровня диафрагмы. Если провести проводник за кончик иглы трудно, необходимо вывести проводник и убедиться в том, что сохранен хороший отток крови через иглу. Если это не так, иглу необходимо удалить и на 5 мин прижать ткани над пульсацией артерии в паховой области. 

Трудности, которые могут встретиться при продвижении проводника, включают выраженную извитость, стеноз и окклюзию артерии (рис. 1) или повреждение артериальной стенки. Катетеризацию левых камер сердца доступом через бедренную артерию выполняют интродьюсером соответствующего размера (авторы используют размеры 4-5 French для диагностической коронарографии и 5-8 French для ЧТА). Интродьюсер проводят по проводнику и промывают гепаринизированным раствором. 

Хроническая окклюзия брюшной части аорты, локализованная проксимальнее ее разделения на подвздошные артерии (стрелки). А - контрастирование из левой поверхностной бедренной артерии. Б - контрастирование из нисходящего отдела грудной аорты: визуализация множественных спиралевидных артериальных коллатералей в обход зоны окклюзии.
Рис. 1. Хроническая окклюзия брюшной части аорты, локализованная проксимальнее ее разделения на подвздошные артерии (стрелки). 
А - контрастирование из левой поверхностной бедренной артерии. 
Б - контрастирование из нисходящего отдела грудной аорты: визуализация множественных спиралевидных артериальных коллатералей в обход зоны окклюзии.

При выполнении обычной диагностической коронарографии в/в введения болюса нефракционированного гепарина не требуется, но при длительной диагностической процедуре при доступе через лучевую артерию обычно вводят 3000-5000 ЕД препарата гепарина. 

Все катетеры для катетеризации левых камер сердца меняют по проводнику, кончик которого позиционируется на уровне диафрагмы. Катетер в форме "поросячьего хвостика" для измерения давления в полости ЛЖ и выполнения вентрикулографии, при отсутствии клапанного стеноза, можно легко провести через АК. При наличии стеноза для прохождения через клапан используют проводник с прямым кончиком. Мягкий кончик проводника подводят к клапану и направляют в сторону стенозированного отверстия. Катетер в форме "поросячьего хвостика" подтягивают на 4-5 см назад в восходящий отдел аорты. В такой позиции кончик проводника обычно вибрирует в систолической струе изгнания. Фиксируя катетер, проводник продвигают по направлению к клапану и пытаются провести через клапан. Если это не удается, то для повторных попыток можно использовать правый коронарный катетер Judkins, левый коронарный катетер Amplatz или катетер Feldman, которые лучше направляются в сторону открывающегося клапана, чем катетер в форме "поросячьего хвостика". 

После проведения проводника через клапан для уменьшения риска повреждения желудочка его необходимо так позиционировать в полости ЛЖ, чтобы он сформировал петлю. Для точного измерения истинного градиента давления на стенозированном клапане необходима одновременная регистрация давления в ЛЖ и сразу над клапаном в восходящей части аорты. Этого легче достичь с помощью двухпросветного катетера в форме "поросячьего хвостика". Не следует полагаться на периферическое АД, измеренное через интродьюсер, установленный в артерию (даже если диаметр интродьюсера значительно больше диаметра катетера), принимая в расчет тот факт, что пульсовое давление продолжает нарастать до уровня артерий третьего порядка (например, в бедренной артерии; рис. 2). 


(Верхний ряд) Кривые давления в ЛЖ (красная), аорте (синяя) и бедренной артерии (зеленая), полученные у больного со стенозом АК, демонстрируют, что градиент давления между левым желудочком и бедренной артерией ложно занижен по сравнению с истинным градиентом через АК. (Нижний ряд) Анализ пикового градиента давления и площади открытия АК в каждую систолу по отношению давления в бедренной артерии к центральному давлению в аорте. Значение, предшествующее записи, - пиковый градиент (мм рт.ст.); значение, следующее за записью, - площадь открытия АК (мм2).
Рис. 2. (Верхний ряд) Кривые давления в ЛЖ (красная), аорте (синяя) и бедренной артерии (зеленая), полученные у больного со стенозом АК, демонстрируют, что градиент давления между левым желудочком и бедренной артерией ложно занижен по сравнению с истинным градиентом через АК. 
(Нижний ряд) Анализ пикового градиента давления и площади открытия АК в каждую систолу по отношению давления в бедренной артерии к центральному давлению в аорте. Значение, предшествующее записи, - пиковый градиент (мм рт.ст.); значение, следующее за записью, - площадь открытия АК (мм2).

Несмотря на простоту измерения градиента давления на АК с помощью допплеровского УЗИ, эти измерения могут оказаться менее точными в случае сочетания аортального стеноза с небольшим градиентом давления и низким сердечным выбросом. У таких больных для точного измерения градиента давления и площади открытия клапана необходимо с осторожностью обязательно предпринять попытку пройти через стенозированный клапан. 

Относительные противопоказания для катетеризации левых камер сердца доступом через бедренную артерию включают стенозирующее поражение артерий нижних конечностей (см. рис. 1), выраженную извитость подвздошных артерий, аневризму абдоминального отдела аорты, аорто-бедренное шунтирование и выраженные ожирение. В таких ситуациях больше преимуществ имеет катетеризация лучевой артерии: поверхностное расположение, простой доступ, лучший контроль гемостаза и большее удобство для пациента. 

Все чаще врачи отдают предпочтение пункции лучевой артерии, как доступу первого выбора, поскольку он минимизирует риск кровотечения и дает возможность легкого поверхностного прижатия артерии, избавляет от необходимости использовать устройства для закрытия пункционного доступа или длительного пребывания в стационаре. Необходимы определенные меры предосторожности, такие как выполнение пробы Аллена, чтобы убедиться в наличии хороших коллатералей от локтевой артерии, и применение вазодилататоров для предотвращения спазма артерии. Должны быть в наличии катетеры с различными типами дуги, поскольку анатомически доступ к венечным артериям через лучевую артерию несколько иной. Кроме того, описаны случаи успешного использования доступа через локтевую артерию.

Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati и Nico H.J. Pijls
Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия