Методика проведения нагрузочных проб

21 Мая в 12:18 5160 0


Перед проведением нагрузочного теста необходимо оценить состояние пациента и обратить особое внимание на следующие факторы.

- Жалобы и анамнез: 
  • тип, характер, продолжительность и иррадиация болевых ощущений; 
  • типичная стенокардия;
  • атипичный болевой синдром в грудной клетке; 
  • сопутствующие симптомы. 
- Анамнестические указания на наличие других заболеваний: 
  • АГ;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • хронические заболевания легких;
  • неврологические заболевания, включая когнитивные расстройства;
  • физические ограничения;
  • прием лекарственных препаратов.
- Общий уровень физической активности.

Рекомендуется также провести минимальное обследование пациента с определением ЧСС и АД, а также зарегистрировать ЭКГ в покое.

Необходимо заранее объяснить пациенту методику проведения исследования и внести необходимые коррективы в режим. 
  • За 3 ч до исследования пациенту не следует принимать пищу. 
  • Не менее чем за 3 ч до исследования пациенту следует воздержаться от курения. 
  • В течение 12 ч до исследования пациенту не рекомендовано выполнять непривычную или тяжелую физическую работу. 
  • За 48 ч до исследования следует отменить β-адреноблокаторы (кроме тех случаев, когда цель исследования — оценка эффективности антиангинальной терапии) и другие пролонгированные антиангинальные препараты. 
  • Рекомендовано принести с собой список принимаемых лекарственных препаратов. 
  • Необходимо взять с собой легкую удобную одежду и спортивную обувь, а также полотенце. 
  • Следует тщательно подготовить места аппликации электродов (при значительном волосяном покрове рекомендуют сбрить волосы), зарегистрировать качественную ЭКГ в покое. 
  • Если у пациента в анамнезе есть указания или подозрения на злокачественные нарушения сердечного ритма, следует обеспечить венозный доступ. 
При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой преследуют две основные цели
  • Определение толерантности пациента к физической нагрузке. 
  • Выявление клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, обусловленных коронарной недостаточностью, в целях диагностики ИБС. 
Во время проведения теста с физической нагрузкой мониторируют три главных параметра
  • Клиническую реакцию испытуемого на физическую нагрузку (появление одышки, головокружения, боли в грудной клетке, развитие типичного приступа стенокардии, а также нарушение состояния по шкале Борга). 
  • Гемодинамический ответ (ЧСС, АД, двойное произведение (ЧССхАД), пиковую физическую нагрузку). 
  • Изменения ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой и в фазу восстановления. 
Для стресс-тестов вне зависимости от способа дозирования нагрузки существуют общие принципы
  • Равномерность нагрузки. Нагрузку от ступени к ступени не дозируют хаотично, а увеличивают равномерно, чтобы обеспечить должную адаптацию сердечно-сосудистой системы на каждой ступени. Это позволяет провести точную диагностику. 
  • Фиксированная длительность каждой ступени. Во всем мире принята длительность степени нагрузки 3 мин. 
  • Первая нагрузка минимальная. Начинают пробу с минимальной нагрузки: для велоэргометрии это величина, равная 20-40 Вт; для тредмиллэргометрии - 1,8-2,0 МЕТ (1 МЕТ равен 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потреблённого кислорода в минуту на 1 кг массы тела).
В настоящее время в основном применяют два варианта нагрузочного теста - со ступенчато возрастающей и непрерывно нарастающей нагрузкой (рис. 1).

Варианты увеличения нагрузки при проведении нагрузочных тестов. А - ступенчато возрастающая нагрузка, Б - непрерывно возрастающая нагрузка
Рис. 1. Варианты увеличения нагрузки при проведении нагрузочных тестов. А - ступенчато возрастающая нагрузка, Б - непрерывно возрастающая нагрузка

Несмотря на то что существует более десятка достаточно хорошо отработанных протоколов исследования, в большинстве клиник используют протокол Брюса или его модификацию (табл. 1). 

В табл. 2 приведены величины максимальной ЧСС в зависимости от пола и возраста, по достижении которой следует прекратить пробу с нагрузкой у здоровых людей. 

Расчёт максимальной ЧСС можно произвести по формулам: 
для мужчин ЧССmax = 220 - возраст (лет); 
для женщин ЧССmax = 210 - возраст (лет). 

Таблица 1
Протокол Брюса и модифицированный протокол Брюса

Ступень (по 3 мин)Протокол БрюсаМодифицированный протокол Брюса
Скорость, км/чУгол наклона, градусыСкорость, км/чУгол наклона, градусы
1
2
3
4
5
6
7
2,7
4,0
5,5
6,8
8,0
8,8
9,6
10
12
14
16
18
20
22
2,7
2,7
2,7
4,0
5,5
6,8
8,0
0
5
10
12
14
16
18


Таблица 2
Максимальная ЧСС в зависимости от пола и возраста при пробе с физической нагрузкой

Возраст, летЧСС, в мин
МужчиныЖенщины
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
195
187
178
170
162
198
189
179
171
163

У больных с установленным диагнозом ИБС часто ограничиваются достижением так называемой субмаксимальной ЧСС, составляющей 75-85% от максимальной, так как дальнейшее увеличение нагрузки опасно из-за возможности возникновения осложнений. В табл. 3 приведены величины субмаксимальной (75% от максимальной) ЧСС в зависимости от пола и возраста. 

Таблица 3
Субмаксимальная ЧСС (75% от максимальной) в зависимости от пола и возраста при пробе с физической нагрузкой 

Возраст, летЧСС, в мин
МужчиныЖенщины
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
161
156
152
145
140
167
160
154
145
142

Критерии адекватной нагрузочной пробы 

- Достижение четвёртой ступени (13 МЕТ). 
- Достижение двойного произведения 20 000 и более. 
- Достижение 85% от максимальной ЧСС. 
- Нормальная ЭКГ-картина (рис. 2): 
  • увеличение амплитуды зубцов Р; 
  • уменьшение амплитуды зубцов R; 
  • снижение точки j; 
  • остроугольная косовосходящая депрессия сегмента ST; 
  • уменьшение интервала Q-Т;
  • уменьшение амплитуды зубца Т.
Нормальные изменения ЭКГ во время проведения пробы с физической нагрузкой. А - исходная ЭКГ в покое до начала нагрузки; В - ЭКГ на 2й мин нагрузки; С - ЭКГ на 6й мин нагрузки
Рис. 2. Нормальные изменения ЭКГ во время проведения пробы с физической нагрузкой. А - исходная ЭКГ в покое до начала нагрузки; В - ЭКГ на 2й мин нагрузки; С - ЭКГ на 6й мин нагрузки

Самойленко В.В.
Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия