Методика проведения чреспищеводной ЭхоКГ

24 Мая в 12:57 6518 0


Подготовка пациента

Первый шаг в подготовке к исследованию — это беседа с пациентом. Важно объяснить ему необходимость проведения данной процедуры, ознакомить с возможными осложнениями. В связи с риском осложнений решение о проведении чреспищеводной ЭхоКГ должно быть осознанным, и в подтверждение этого пациент должен подписать информированное согласие на проведение исследования. Ещё один неотъемлемый шаг при подготовке к исследованию — тщательный сбор аллергологического анамнеза на лекарственные препараты. Для проведения пищеводной ЭхоКГ обязателен голод в течение 4-6 ч перед исследованием. В экстренных случаях, например при подозрении на расслоение аорты, этим условием можно пренебречь. 

Методика и последующий уход

Во время исследования пациент находится в положении на левом боку лицом к врачу, проводящему его. В этом положении риск аспирации минимален. Правое колено пациента согнуто и располагается кпереди от левой ноги, что фиксирует положение тела и ограничивает тенденцию к повороту направо. Голова пациента слегка наклонена вперед, что облегчает введение датчика через ротовую полость в глотку. Ассистент при этом находится у головного конца кушетки и поддерживает голову пациента. Для защиты датчика от перекуса используют загубник, который в зависимости от способа введения датчика либо одевают на его гибкий дистальный конец, либо дают пациенту. Дистальный конец датчика перед введением обрабатывают ультразвуковым гелем.

Согласно мнению специалистов клиники Мэйо, которые одними из первых стали применять чреспищеводную ЭхоКГ в кардиологической практике, существуют три основных способа введения чреспищеводного датчика: 
  • пальцевой, или управляемый с помощью указательного пальца; 
  • нелальцевой, или слепой, путём манипуляции гибким концом датчика; 
  • пальцевой подход с загубником на месте (во рту у пациента). 
Пальцевой подход 
При этом способе введения загубник надет на подвижный дистальный конец датчика. Двумя пальцами левой руки врач придерживает язык больного, а правой рукой медленно продвигает эндоскоп в глотку строго по центру до появления препятствия (на глубине около 10-16 см), затем в момент акта глотания, когда верхний пищеводный сфинктер расслаблен, датчик вводится в пищевод. Проведение датчика через верхний пищеводный сфинктер следует осуществлять уверенно, но без усилий. Введение датчика в пищевод на глубину около 25 см сопровождается уменьшением рвотного рефлекса, тогда загубник устанавливают между зубами пациента. Пальцевой способ введения более удобен в освоении методики, особенно среди врачей, начинающих заниматься чреспищеводной ЭхоКГ, однако его применение может сопровождаться риском укуса пальцев, повреждения датчика вследствие укуса. 

Непальцевой подход 
Первоначально устанавливают загубник между зубами пациента. Врач-исследователь вводит кончик датчика через загубник в ротовую полость над языком, придерживаясь срединной линии. Затем в момент глотательных движений пациента датчик вводят в пищевод. Слепой способ введения особенно хорошо использовать при применении моноплановых чреспищеводных датчиков, которые имеют меньшую ширину дистального конца. Биплановые и многоплановые датчики имеют значительно большую ширину, что зачастую требует применения пальцевого способа введения для навигации движения датчика при прохождении ротоглоточного угла. Важно отметить, что, несмотря на безопасность слепого способа введения, его недостатком является риск повреждения слизистой оболочки задней стенки ротоглотки пациента. 

Пальцевой подход с загубником на месте 
Этот способ аналогичен пальцевому способу введения, с той лишь разницей, что загубник перед исследованием устанавливают между зубами пациента, что предупреждает возможность укуса пальцев или повреждения датчика. При введении датчика пальцы врача располагаются бок о бок с загубником. 

При проведении исследования в экстренных случаях или интраоперационно пациент лежит на спине. Следует отметить, что иногда при значительном затруднении введения датчика в пищевод возможно проведение исследования в положении больного сидя. В этом случае допускается попытка самостоятельного введения в пищевод самим пациентом.

Важно помнить, что наиболее часто дивертикулы пищевода (ценкеровские) находятся на задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками нижнего констриктора глотки. Риск перфорации пищевода в этом месте максимальный. Поэтому, если на этом уровне возникает значительное сопротивление проведению датчика, возможно, произошло вхождение датчика в дивертикул или между складками нижнего констриктора глотки. В любом случае нельзя прикладывать усилия при введении датчика в пищевод - при значительном сопротивлении необходимо вывести датчик и затем снова попытаться его ввести. Необходимо также отметить, что диаметр просвета пищевода неодинаков на его протяжении, он имеет три физиологических сужения: первое располагается у входа в пищевод (перстневидно-глоточное сужение), второе - на уровне дуги аорты и пересечения пищевода с левым главным бронхом (аортальное сужение), третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальное сужение). Аортальное сужение обычно располагается на уровне 1V-V грудного позвонка и может вызывать сопротивление проведению датчика при сдавлении пищевода дилатированной дугой аорты. Существенно реже возникает незначительное сопротивление проведению датчика через нижний пищеводный сфинктер. В таком случае необходимо несколько отвести датчик назад и вновь попытаться провести его через место сужения. Вышеописанные особенности анатомического строения пищевода характерны для взрослых пациентов. У детей диаметр просвета, расположение сужений отличны от вышеописанных. У новорождённого длина пищевода составляет около и 10 см, а диаметр его просвета — 5 мм, тогда как у взрослого длина около 30 см и диаметр просвета в среднем 26 мм. 


Использование премедикации целесообразно при плановом проведении чреспищеводной ЭхоКГ в стационаре или в амбулаторной практике. Премедикация пациента преследует цели: 
  • уменьшить рвотный рефлекс и предотвратить возможный ларингоспазм во время исследования: используют местную анестезию ротоглотки (например, 10% раствор лидокаина в форме спрея-распылителя); 
  • уменьшить возбуждение, особенно характерное для молодых эмоциональных пациентов, с помощью транквилизаторов (например, внутривенное введение 1-2 мг реланиума, с эффектом седации через 3-5 мин);
  • уменьшить слюноотделение и выделение желудочно-кишечных секретов (например, внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина, максимальный эффект которого проявляется в течение 5 мин); 
  • обеспечить профилактику бактериального эндокардита у пациентов с протезированными клапанами (курс антибиотикотерапии). 
В большинстве европейских и американских медицинских центров профилактику бактериального эндокардита при чреспищеводной ЭхоКГ не используют в связи с низким риском развития бактериемии. Практика проведения чреспищеводной ЭхоКГ в России показала, что для успешной премедикации достаточно провести местную анестезию ротоглотки и, при необходимости, седацию пациента. Использование атропина с целью уменьшения гиперсаливации также не нашло рутинного применения. 

Осложнения

По данным литературы, число осложнений при проведении чреспищеводной ЭхоКГ составляет 0,47-2,80% (в среднем 0,88%), на долю больших осложнений приходится 0,3%, а смертельных случаев — 0,03%. 

Осложнения чреспищеводной ЭхоКГ 

• Большие. 
  • Смерть. 
  • Разрыв пищевода. 
  • Выраженный ларингоспазм, бронхоспазм. 
  • Отёк легких. 
  • Устойчивая ЖТ. 
Малые
  • Неукротимая рвота. 
  • Боли в горле.
  • Охриплость.
  • Малые глоточные кровотечения.
  • Кровянистое слюноотделение.
  • Неустойчивая ЖТ.
  • Брадикардия и/или внутрисердечти блокада. 
  • Транзиторная артериальная гипотензия. 
  • Транзиторная АГ. 
  • Стенокардия. 
  • Набухание паращитовидных желёз. 
  • Интубация трахеи. 
О правильно проведённой интубации пищевода свидетельствует появление на экране монитора изображения сердца. Продолжительность и объём исследования во многом зависят от задач, поставленных перед врачом-исследователем. Получение различных срезов происходит в результате продвижения датчика по пищеводу.

Саидова М.А. 
Эхокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия