Маркеры миокардиального стресса (натрийуретические пептиды)

12 Февраля в 9:42 989 0


Миокардиальный стресс, ведущий к нейрогуморальной активации со стороны сердца, может мониториро-ваться измерением системных уровней натрийуретических пептидов, секретируемых сердцем. Предсердные натрийуретические пептиды типа A (ANP) синтезируются преимущественно в предсердиях, в то время как натрийуретические пептиды типа В (BNP) синтезируются преимущественно в миокарде желудочков сердца. Оба типа пептидов синтезируются как прогормоны (proANP и proBNP), которые после секреции преобразуются в биологически активные пептиды (ANP и BNP) и N-терминальные фрагменты прогормона (NT-proANP и NT-proBNP). 

Натрийуретические пептиды высвобождаются в основном в ответ на увеличение степени растяжения или напряжения стенки и вовлекаются в регуляцию АД, объема крови и баланса натрия путем модуляции натрийуреза, вазодилатации и ингибирования РААС, так же как и симпатической нервной системы. В патологических состояниях уровни BNP и NT-proBNP пропорционально становятся выше, чем уровни ANP и NT-proANP, что привлекает больше интереса с точки зрения применения в клинической практике. 

Хотя существуют различия между физиологическими свойствами BNP и NT-proBNP, параметрами их полужизни и клиренса, судя по всему, не существует клинически значимых различий в применении этих двух маркеров в диагностике и прогнозе. 

Оба натрийуретических пептида - высокочувствительные и достаточно специфические маркеры обнаружения дисфункции ЛЖ. В результате исследователи исходно концентрировались на предикативной ценности натрийуретических пептидов в отношении больных с ХСН. Однако, помимо этого, существуют полученные в экспериментах на животных твердые доказательства того, что ишемия миокарда сама по себе, независимо от наблюдаемых гемодинамических изменений, служит стимулятором высвобождения BNP и NT-proBNP. Отсюда фокус исследований был расширен, и началось изучение диагностической и прогностической ценности пептидов у больных с ИБС, стабильной стенокардией, а также с ОКС. 

У пациентов со стабильной стенокардией уровни натрийуретических пептидов типа В повышены сообразно степени индуцированной ишемии миокарда и степени вовлечения венечных артерий. Однако BNP и NT-proBNP имеют недостаточную чувствительность и специфичность, чтобы использоваться для указания на ишемию миокарда. В результате они не являются полезными диагностическими маркерами в обычной клинической практике этой патологии. Было показано, что натрийуретические пептиды типа В служат важными прогностическими факторами смертности, не зависящей от функции ЛЖ, клинических признаков СН и традиционных факторов риска. 

Аналогично в результатах многочисленных клинических исследований сообщалось, что пациентам с симптомами ОКС и повышенными уровнями натрийуретических пептидов типа В присуща в 3-5 раз более высокая смертность по сравнению с такими же больными с более низкими уровнями NT-proBNP или BNP. В самом деле, связь повышения уровней натрийуретических пептидов типа В со смертностью остается сильной даже после компенсации по возрасту, классу СН по Киллип (Killip), ФВ ЛЖ, определенной по данным ЭхоКГ и установленному значению шкалы клинического риска, например TIMI. Однако важнее то, что определение натрийуретических пептидов типа В позволяет отличить пациентов высокого риска среди пациентов с предполагаемым ОКС или болью в груди без повышения уровней тропонина, которых обычно относят к группе низкой степени риска. 


Вследствие этого проведение анализа на натрийуретические пептиды типа В было введено в современные руководства. Следует отметить, что хотя по количеству натрийуретических пептидов типа В возможно предсказать уровень смертности и развития СН, нельзя прогнозировать рецидивы ишемических явлений. 

Согласно существующим в настоящее время данным, в качестве пороговых уровней, указывающих на пациентов высокого риска, рекомендуется использование значений выше 80 пг/мл для BNP и выше 500 пг/мл для NT-proBNP. 

Несмотря на высокое прогностическое значение натрийуретических пептидов типа В, остается невыясненным, могут ли быть выведены специфические клинические приложения из оценки уровней натрийуретических пептидов типа В у больных c ИБС. Данные ретроспективного анализа результатов клинических испытаний с включением больных с ОКС указывают на пользу раннего проведения инвазивного вмешательства у пациентов с повышением уровня NT-proBNP. Однако в настоящее время не могут быть даны общие рекомендации. Потенциал натрийуретических пептидов типа В в предсказании пользы терапии иАПФ у больных со стабильной стенокардией оценивался при ретроспективном анализе результатов двух масштабных клинических испытаний. В обоих случаях было обнаружено, что иАПФ в равной мере эффективны вне зависимости от уровней натрийуретических пептидов типа В. 

В заключение следует указать, что оценка натрий-уретических пептидов типа В у пациентов с клиническими проявлениями ОКС представляет прогностическую информацию, дополнительную к получаемой в ходе традиционной оценки рисков. Однако существующие в настоящее время данные не позволяют выработать ясные рекомендации по ведению больных с повышенными уровнями BNP или NT-proBNP.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия