Коронарография: венозные аортокоронарные шунты и левая внутренняя грудная артерия

30 Января в 15:17 1129 0


Проксимальные (аортальные) анастомозы лучевой артерии или венозных шунтов редко маркируются рентгеноконтрастными метками во время операции АКШ (пренебрегая требованиями коронарной хирургии), но чаще всего визуализируются в левой косой проекции на несколько сантиметров выше устья ПВА при подтягивании правого катетера Judkin вдоль правого контура восходящей аорты. 

Несмотря на то что расположение и направление проксимальных (аортальных) анастомозов зависит от особенностей хирургической техники, как правило, ПВА сформированы низко и отходят от аорты вертикально вниз, поэтому для их катетеризации предпочтителен многоцелевой катетер. Шунты к маргинальным и диагональным артериям, как правило, требуют поворота катетера, и предпочтение отдают катетерам с длинным кончиком (правый или левый Amplatz 1 и 2, левые катетеры для катетеризации коронарных шунтов). 

С экономической точки зрения, вместо селективного поиска устьев шунтов с помощью введения большого количества контраста целесообразно проведение аортографии катетером типа "поросячий хвостик" с позиционированием его чуть выше стандартной надклапанной позиции, сразу над устьем ПВА, хотя бы для того, чтобы определиться с количеством функционирующих шунтов. Аортографии бывает недостаточно для визуализации шунтов с резким замедлением кровотока. Однако при условии недавней окклюзии шунта его визуализация возможна из-за медленного вымывания из него контраста. 

Что касается левой грудной артерии, то ее отхождение от подключичной артерии хорошо визуализируется в левой косой проекции (40-60°). Визуализация внутренней грудной артерии на всем протяжении имеет особое значение не только для оценки состояния левой внутренней грудной артерии как шунта, но и для выявления дистальных поражений (стенозов дистального анастомоза или стенозов в дистальных сегментах собственно венечных артерий), а также для визуализации коллатералей к окклюзированным артериям. 


Селективной визуализации грудной артерии легко достигают с помощью специального катетера с кончиком, более длинным, чем у правого катетера Judkin. В случае его неэффективности можно использовать другой тип катетера крючкообразной формы. Селективное контрастирование часто затруднено из-за выраженной извитости проксимальной части подключичной артерии, что крайне усложняет манипуляции катетером для левой внутренней грудной артерии. Из-за более извитого пути проведения катетера катетеризация правой внутренней грудной артерии еще больше затруднена. Для того чтобы избежать этих проблем и уменьшить риск осложнений при селективном контрастировании внутренних грудных артерий в случае выраженной извитости и ранимости подключичных артерий, скорость кровотока по плечевой артерии уменьшают с помощью раздутой и обернутой вокруг плеча манжеты и при этом интенсивно вводят контраст через диагностический или проводниковый катетер размера 6 French. 

Дистальные анастомозы грудных артерий хорошо визуализируются в боковой проекции, которая также подходит для оценки рубцового сращения левой внутренней грудной артерии с грудиной, что значительно увеличивает риск повторных хирургических вмешательств со срединной стернотомией.

Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati и Nico H.J. Pijls
Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия