Коронарография венечных артерий: согласие на процедуру, риск и преимущества ангиографии

30 Января в 14:58 892 0


Несмотря на то что коронарографию и ангиопластику венечных артерий должны выполнять квалифицированные и специально подготовленные специалисты, каждый кардиолог должен быть осведомлен о показаниях, риске и потенциальной пользе от процедуры. 

В табл. 1 представлены осложнения, встречающиеся в совокупности, но эти данные уже достаточно стары, чтобы отразить особенности новых методик, таких как доступ через лучевую артерию или исследование с применением новых контрастных препаратов. Эти данные достоверны для "усредненного пациента", однако их необходимо пересматривать для больных с патологическим ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями периферических артерий и нарушением функций ЛЖ. 

Таблица 1
Осложнения диагностической ангиографии 
Частота
(на 1000 человек)
Летальный исход1,0-1,5Общая
заболеваемость
1,5-2,5
ИМ1,0-2,0
Неврологические осложнения
Стойкие (инвалидизирующие)1,0-5,0
Транзиторный ишемический приступ3,0-5,0
ФЖ / ЖТ, требующая проведения электроимпульсной терапии (дефибрилляции)1,0-2,0-
Сосудистые осложнения (кровотечение)--
Необходимость хирургического вмешательства или отсроченная компрессия с помощью датчика аппарата УЗИ или введения тромбина10-20-
Консервативное лечение10-50-

Наибольшее количество осложнений приходится на сосудистый доступ. До начала применения катетеров диаметром 4 и 5 French от 2 до 5% осложнений приходилось на сосудистый доступ через бедренную артерию. 

Применение устройств для закрытия места пункции значительно сократило время постельного режима после процедуры, повысило комфортность для пациента, сократило время госпитализации, но, по всей видимости, не изменило риск развития кровотечений и даже повысило частоту новых осложнений (инфицирование, эмболизация или формирование стеноза артерии, связанного с особенностями закрывающих устройств или инъекциями прокоагулянтов в сосудистое русло). Большие гематомы, требующие дренирования, переливания компонентов крови, длительного постельного режима и госпитализации, редки и зачастую бывают следствием нарушения постельного режима или необходимости длительной антикоагулянтной терапии. 

Более тяжелые осложнения включают формирование псевдоаневризмы в месте пункции (что, к счастью, хорошо поддается лечению с помощью компрессии аневризмы под ультразвуковым контролем или при помощи селективного введения тромбина), образование артериовенозных фистул, развитие тромбоза артерии или дистальной эмболизации. Наиболее опасное, но, к счастью, редкое осложнение - ретроперитонеальное кровотечение (в основном его лечат консервативно), повреждения подвздошных артерий или аорты при условии сохранения антеградного кровотока закрываются самостоятельно. 


В случаях доступа через лучевую артерию отрицательный тест Аллена позволяет предотвратить критическую ишемию конечности, даже при наличии окклюзии лучевой артерии (от 1 до 4% всех больных). Большие гематомы редки, но чрезвычайно болезненны и, как правило, приводят к необходимости хирургического лечения. Этого осложнения можно легко избежать, если во время катетеризации устья артерии проводник продвигать аккуратно, под флюороскопическим контролем, использовать для смены катетеров длинные (300 см) проводники, покрытые полимером на всем протяжении, и чаще в первые часы после исследования контролировать состояние компрессионной повязки. 

Частота развития таких серьезных осложнений и исходов, как смерть, ИМ или нарушения мозгового кровообращения с постоянной остаточной неврологической симптоматикой, низка (от 0,1 до 0,2%). ИМ чаще всего развивается вследствие повреждения устья венечной артерии катетером на фоне уже существующей серьезной патологии или при наличии нестабильной бляшки с риском эмболизации и в принципе поддается лечению коронарной ангиопластикой со стентированием. К развитию инсульта приводит эмболия тромбом, сформировавшимся на интродьюсере или катетере, смещение фрагментов бляшек подвздошных артерий или аорты, отрыв кальцифицированных фрагментов от АК или тромба из полости ЛЖ. Тщательное промывание катетера и проведение его по проводнику с атравматичным кончиком помогают уменьшить, но полностью не устраняют риск этого осложнения; в настоящее время не доказана необходимость системной гепаринизации при выполнении диагностической катетеризации. Смерть может быть прямым следствием ИМ, инсульта, перфорации сердца или сосуда, а также может быть связана с развитием более поздних, относительно менее серьезных, но удлиняющих время госпитализации осложнений, таких как кровотечение и нарушение функций почек. 

Подробное информирование о других, более частых, но менее опасных осложнениях, и своевременное устранение их неблагоприятных последствий поможет пациенту воспринять эти осложнения без лишнего стресса. Патологические реакции на контрастные препараты (тошнота, рвота, крапивница) достаточно редки, а общий объем вводимого при диагностическом исследовании контраста не может спровоцировать стойкого нарушения функций почек, за исключением случаев ранее уже присутствовавшей их недостаточности. Брадикардию и артериальную гипотензию, развивающиеся из-за вазовагальных сосудистых реакций, предотвращают седацией пациента, адекватной местной анестезией, общением с пациентом и необходимым объемом в/в инфузии плазмозамещающих препаратов. Серьезные нарушения ритма (ФЖ и ЖТ, наджелудочковые аритмии) могут быть спровоцированы тугой катетеризацией артерии, чрезмерно длительным введением контраста или механическим воздействием катетера.

Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati и Nico H.J. Pijls
Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия