Компьютерный анализ данных электрокардиографии

23 Января в 15:30 948 0


В ЭКГ используют множество компьютерных технологий для расширения ее применения в клинической практике. Усилия были направлены на определение аритмогенных субстратов и модуляторов путем анализа записей комплекса QRS высокого разрешения для выявления патологической, задержанной активации; вариабельности интервала R-R как маркера автономного тонуса; микроальтернации вольтажа зубца T как признака нестабильности реполяризации. Эти методики предлагают новое понимание механизмов аритмий и помогут в определении группы больных высокого риска. Однако их клиническое значение остается сомнительным в связи с низкой предсказательной ценностью в отношении развития аритмии. 

Сигнал-усредненная электрокардиография

Ограничения ЭКГ при регистрации низкоамплитудной внутрисердечной активности можно устранить использованием сигнал-усредненной ЭКГ - специальной регистрирующей техники, позволяющей устранить фоновые шумы в записях высокого разрешения. В общепринятой методике временного интервала используют очень высокое усиление (×10-100), цифровые высокочастотные преобразователи (1000-10 000 Гц) и высокочастотные фильтры с толщиной среза 25-100 Гц (обычно 40 Гц). Для улучшения соотношения сигнал-шум усредняются сотни комплексов QRS. Ортогональные отведения X, Y и Z интегрируются в единое значение вектора QRS (отфильтрованное и усредненное). 

С помощью анализа "временного интервала" могут оцениваться низкоамплитудные колебания, предшествующие или следующие за высокоамплитудным комплексом QRS. На ранних этапах эту технику использовали для неинвазивной записи потенциалов пучка Гиса. Вскоре от этого отказались, и интерес переместился к определению патологических низкоамплитудных потенциалов, следующих за комплексом QRS, связанных с поздней активацией при ИМ и являющихся причиной нарушений ритма. Было обнаружено, что определение поздних потенциалов с использованием сигнал-усредненной ЭКГ и продолжительности общего фильтр-усредненного комплекса QRS предсказывает развитие аритмий и общую смертность после ИМ. Несмотря на то что метод имеет высокую отрицательную предсказательную ценность, его положительная предсказательная ценность низка. Поздние потенциалы связывали с возникновением ЖТ, тем не менее их реже обнаруживали у пациентов, реанимированных после внезапной смерти. Широкое применение методов фармакологического и инвазивного восстановления кровоснабжения миокарда при остром коронарном синдроме уменьшило сферу использования и даже снизило пользу метода как прогностического фактора. 

Прогностическое значение сигнал-усредненной ЭКГ при дилатационной кардиомиопатии, вероятно, еще меньше, чем при ИБС. Сигнал-усредненная ЭКГ может быть использована для определения правожелудочковой кардиомиопатии, также она соотносится с развитием аритмий при синдроме Бругада. 

Позже сигнал-усредненную ЭКГ стали применять для исследования аритмогенного субстрата у больных с ФП. Для применения сигнал-усредненной ЭКГ в исследовании зубца P нужна специальная техника для его усреднения и устранения волн P различной морфологии, связанных с миграцией синусового водителя ритма или эктопической активацией предсердий. Продолжительность зубца P, измеренная методом сигнал-усредненной ЭКГ, оказалась связана с рецидивами ФП. Некоторые данные позволяют предположить, что поздние низкоамплитудные потенциалы предсердий могут отражать наличие аритмогенных зон в легочных венах. 

Вариабельность сердечного ритма

Значение автономной нервной системы в генезе аритмий хорошо известно, хотя не вполне понятно. Исследования в 1980-х годах показали, что больные с острым ИМ могут иметь сниженную чувствительность барорефлекса, что относится к плохому прогнозу. Для изучения автономной регуляции сердца был предложен метод оценки вариабельности частоты синусового ритма (включающего дыхательную синусовую аритмию), индуцируемой главным образом вагусными рефлексами. Важно понимать, что парасимпатический и симпатический тонусы до определенной степени вариабельны как в покое, так и при физической нагрузке, и при других факторах, поэтому определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) необходимо проводить в контролируемых условиях. Высокая ВСР - признак высокого тонуса блуждающего нерва, она связана с лучшим прогнозом после острого ИМ и у больных с застойной СН. 


ВСР при синусовом ритме можно анализировать с использованием временно-интервальной и частотно-интервальной методик. На основании различия интервалов R-R или разницы между последовательными интервалами R-R можно рассчитать большое число индексов ВСР, которые выражают краткосрочную или долговременную ВСР. Частотно-интервальные методы анализируют частотную составляющую ВСР, количественно определяя пики высоких, низких и очень низких частот. Высокочастотный компонент отражает непосредственно тонус блуждающего нерва, а значения низкочастотного компонента некоторые считают маркером симпатической модуляции, в то время как другие исследователи полагают, что на них влияют как симпатическая, так и парасимпатическая системы. Для корректной записи и интерпретации ВСР важны технические аспекты, включающие стабильность условий во время периода регистрации. Автоматическая оценка ВСР включена в системы холтеровского мониторирования и имплантируемые устройства. 

Несмотря на общее мнение о том, что показатели ВСР отражают прогноз, остается не вполне ясным, предсказывают ли они общую или аритмическую смертность. С другой стороны, положительная предсказательная ценность показателей слишком низка для того, чтобы определять антиаритмические вмешательства, например такое, как имплантация дефибриллятора. Изучение ВСР остается тем не менее интересным методом для исследования роли автономной нервной системы в генезе аритмий. 

Микроальтернация зубца Т

Чередование амплитуды зубца T, видимое невооруженным взглядом, было описано как предвестник желудочковых аритмий. Применение специальных методик, регистрирующих низкоамплитудные альтернации, пробудило интерес к возможностям выявления пациентов с высоким риском развития аритмий. Микроальтернация зубца T отражает связанную с ритмом нестабильность реполяризации, что повышает дисперсию реполяризации и способствует развитию re-entry. Было показано, что микроальтернация зубца T предшествует появлению устойчивых желудочковых аритмий. Анализ низкоамплитудной альтернации зубца T технически сложен, особенно при условии поддержания стабильной целевой ЧСС во время тестирования, при этом воспроизводимость метода составляет около 70% с большим количеством проб с сомнительным результатом. 

Микроальтернация зубца T - предиктор высокого риска развития аритмий и смерти у пациентов с ИБС и дилатационной кардиомиопатией, обладающий высокой отрицательной предсказательной ценностью. Однако клиническое применение метода остается под вопросом в связи с небольшой положительной предсказательной ценностью.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez
Электрокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия