Клинические синдромы при острой сердечной недостаточности и основные способы лечения

23 Ноября в 11:38 1518 0


ОСН возникает за счёт сердечных и не сердечных причин, которые могут быть преходящими или вызывать необратимое повреждение сердца, приводящее к ХСН. Дисфункция сердца может быть связана с нарушением систолической или диастолической функций миокарда (ишемия, инфекция, выраженная гипертрофия и другие причины нарушенного расслабления миокарда), с острой дисфункцией клапанов, тампонадой, нарушениями ритма или проводимости, а также с несоответствием пред- или постнагрузки. Многочисленные несердечные заболевания способны привести к ОСН в основном за счёт влияния на пред- и постнагрузку: увеличения постнагрузки при системной АГ или ЛГ, массивной ТЭЛА; увеличения преднагрузки при повышенном поступлении жидкости или её сниженном выведении (почечная недостаточность, эндокринные заболевания); синдрома высокого СВ при инфекции, тиреотоксикозе, анемии, болезни Педжета, ятрогениях. 

ОСН может осложняться нарушением функции различных органов и в тяжёлых случаях вызывать полиорганную недостаточность, приводящую к смерти. Длительное лечение основного заболевания, включая его анатомическую коррекцию (если возможно), позволяет предупредить повторные эпизоды ОСН и улучшить прогноз. 

С клинической точки зрения ОСН можно разделить на лево- или правожелудочковую недостаточность с низким СВ, лево- или правожелудочковую недостаточность с симптомами застоя крови, а также их сочетанием. 

ОСН с низким СВ возникает при многих заболеваниях, включая ОКС, острый миокардит, острую дисфункцию клапанов сердца, ТЭЛА, тампонаду сердца. Причиной низкого СВ может быть недостаточное давление заполнения желудочков сердца. Тяжесть симптомов варьирует от утомляемости при ФН до развёрнутой картины кардиогенного шока. 

Неотложное лечение: вазодилататоры, в/в введение жидкости для поддержания достаточного давления заполнения желудочков сердца, иногда кратковременная инотропная поддержка и ВАКП - направлено на увеличение СВ и оксигенации тканей.

Если невозможно быстро определить давление заполнения желудочков сердца, у больных без застойных хрипов в легких в начале лечения оправдано в/в введение жидкости, например до 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия за 10 мин, при отсутствии эффекта и осложнений - повторно. Инфузию прекращают при повышении САД до 90-100 мм рт.ст. или появлении признаков венозного застоя в лёгких. При гиповолемии важно найти и, по возможности, устранить причину уменьшения внутрисосудистого объёма крови (кровотечение, чрезмерная доза мочегонных, вазодилататоров и др.). 


Левожелудочковая недостаточность с симптомами застоя может быть следствием дисфункции миокарда при хроническом заболевании, острой ишемии и ИМ, дисфункции аортального и митрального клапанов, нарушений ритма сердца, опухолей левых отделов сердца, а также ряда несердечных причин: тяжелой АГ, высокого СВ при анемии или тиреотоксикозе, опухоли или травмы головного мозга. Тяжесть симптомов варьирует от одышки при ФН до отёка лёгких. 

Основой лечения являются вазодилататоры с добавлением мочегонных средств. При необходимости применяют наркотические анальгетики, бронходилататоры и дыхательную поддержку. 

Правожелудочковая недостаточность с симптомами застоя связана с патологией ЛА и правых отделов сердца — обострением хронического заболевания лёгких с ЛГ, острым тяжёлым заболеванием лёгких (массивная пневмонии ТЭЛА), ОИМ ПЖ, дисфункцией трикуспидального клапана (травма, инфекции). Кроме того, следует рассмотреть возможность острого или подострого заболевания перикарда, прогрессирования тяжёлой недостаточности левых отделов сердца с вовлечением правых отделов, а также декомпенсации длительно существующего врождённого порока сердца. Несердечные причины подразумевают нефрит, нефротический синдром, конечную стадию заболевания печени и опухоли, секретирующие вазоактивные пептиды. 

В лечении используют мочегонные средства, включая спиронолактон, иногда короткий курс допамина в низкой («диуретической») дозе. При лёгочной инфекции и бактериальном эндокардите показаны антибиотики, при первичной ЛГ - АК, оксид азота или простагландины, при острой ТЭЛА — ТЛТ и иногда тромбэктомия.

Острая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия