Клинические проявления и лабораторное исследование больных с дислипидемиями

29 Марта в 15:28 2853 0


Внешние проявления дислипидемии

У большинства больных с умеренной дислипидемией внешние признаки нарушений липидного обмена отсутствуют. Появление внешних признаков нарушения липидного обмена в виде ксантелазм на веках (рис. 2.8), липоидной дуги роговицы, туберозных  и  сухожильных  ксантом  на  участках кожи  кистей  рук,  локтевых  и  коленных  суставов (рис. 2.9), ахилловых сухожилий чаще отмечают у больных  с  семейной  гиперхолестеринемией  или другими  наследственными  нарушениями  липидного обмена. Желтоватое окрашивание ладонного рисунка характерно для больных с гиперлипидемией ІІІ типа (рис. 2.10), а эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, типичны для больных с комбинированной дислипидемией.

 

 2.8-4.jpg

Рис.  2.8.  Ксантелазмы  век  у  больного  с  гиперхолестеринемией   (Митченко   Е.И.,   Романов В.Ю., 2004)

 2.9-4.jpg

Рис.  2.9.  Эруптивно-туберозные  ксантомы  локтевого  сустава  при  семейной  комбинированной   дислипидемии   (Митченко   О.И., Романов  В.Ю.  Отдел  дислипидемий  Национального  научного  центра  «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», 2003)

 2.10-4.jpg

Рис. 2.10. Желтая окраска ладоней и эруптивный ксантоматоз у больной с III типом гиперлипидемии (Митченко Е.И., Романов В.Ю., 2008)

Выявление сопутствующих факторов риска ССЗВо  время  обследования  пациента  важно  выявить сопутствующие, нелипидные факторы развития.   Сочетание   нескольких   факторов   риска существенно   увеличивает   опасность   развития основных   сердечно-сосудистых   осложнений   у больных с дислипидемиями. Выделяют модифицируемые  и  немодифицируемые  факторы  риска. К первым относят курение, АГ, избыточную массу тела, низкую физическую активность. Немодифицируемыми факторами риска являются возраст пациента, пол, отягощенная наследственность, то есть развитие клинических проявлений ИБС среди ближайших родственников у мужчин <55 лет, у женщин <65 лет. Сахарный диабет ІІ типа рассматривается  как  эквивалент  ИБС,  то  есть  заболевание,  при  котором  риск  развития  сосудистых осложнений чрезвычайно высок (табл. 2.6).

 2.6-4.jpg

Таблица 2.6

Лабораторное  определение  липидного  спектра крови

Принимая во внимание необходимость мониторирования уровней липопротеинов в клинической практике,  следует  пользоваться  лабораторной  диагностикой, которая позволяет выделить группы риска.  Существующие  методы  определения  липопротеинов  учитывают  главным  образом  те  или  другие физико-химические характеристики, позволяющие идентифицировать отдельные их классы, имеющие определенный состав и специфические пути метаболизма. При прямом их определении в клинико-лабораторной  практике  применяют  две  методики. Одна  из  них  основана  на  особенностях,  выявляющихся при проведении электрофореза, согласно которым различают ХМ, которые остаются на старте; пре-β-липопротеины,  β-липопротеины,  занимающие промежуточное положение и α-липопротеины, как  наиболее  подвижные  фракции.  Другая  методика  учитывает  характер  разделения  липопротеинов при льтрацентрифугировании. Согласно этой методике  в  зависимости  от  удельной  плотности  и выделяют ХМ как самые легкие частицы, а следующие — как ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП. Между липопротеинами,  которые  идентифицируются  указанными  методами,  существует  определенная  аналогия, то есть пре-β-липопротеины, β-липопротеины и α-липопротеины соответствуют ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП.

Вместе  с  тем  наиболее  часто  лабораторным путем  определяются  только  три  составляющие липидного спектра, а именно ХС, ТГ и ХС ЛПВП.

Прогностически значимый ХС ЛПНП в этой ситуации вычисляют по формуле Friedewald * :

• в   ммоль/л:   ХС   ЛПНП   =   общий   ХС — ХС ЛПВП — (0,45 x уровень ТГ);

• в    мг/дл:    ХС    ЛПНП    =    общий    ХС — ХС ЛПВП — (0,2 x уровень ТГ).

*Вычисление  действительно  только,  если  концентрации ТГ  <4,5  ммоль/л  (400  мг/дл).  Ошибка  в  определении  ХС ЛПВП или в определении ТГ у пациентов, нарушивших диетические рекомендации перед сдачей крови, неуклонно может вызвать ошибку в вычислении наиболее прогностически значимого ХС ЛПНП!

Для  предотвращения  возникновения  погрешностей  в  «Европейских  рекомендациях  по  профилактике  сердечно-сосудистых  заболеваний  в  клинической   практике»   рекомендовано   определять ХС не-ЛПВП натощак. Этот ХС находится в ЛПНП, ЛППП,  ЛПОНП.  Рассчитанный  путем  простого вычитания ХС ЛПВП из общего ХС ХС не-ЛПВП, в  отличие  от  ХС  ЛПНП,  не  требует  условия,  чтобы  уровень  ТГ  был  <5  ммоль/л.  Этот  показатель, подобно  апо-B, служит  для  определения  степени атерогенности липопротеинов в плазме и является более  доступным,  чем  определение  апо-B.  Врачи, использующие ХС не-ЛПВП для оценки риска ССЗ своих  пациентов,  должны  рассматривать  его  уровень <4 ммоль/л (150 мг/дл) как целевой.

Определение нескольких переменных плазменных липопротеинов, с одной стороны, уточняет, но с другой — усложняет оценку сердечно-сосудистого риска. В качестве примера можно привести вычисление соотношения общего ХС или ХС ЛПНП к ХС ЛПВП. Вместе с тем следует указать, что определение общего ХС, а не ХС ЛПНП для определения риска ССЗ в наших условиях важнее, поскольку, что следует  из  формулы  Friedewald  ошибка,  допущенная в измерении ХС ЛПВП или ТГ, затронет вычисление  прогностически  значимого  ХС  ЛПНП.  Для этой  цели  более  перспективно  для  оценки  риска использовать  отношение  общего  ХС  к  ХС  ЛПВП. Отношение  общего  ХС  к  ХС  ЛПВП  >5  указывает на повышенный риск ССЗ, что особенно ценно при оптимальных и пограничных концентрациях общего ХС — 5–6,5 ммоль/л (190–250 мг/дл). Значение определения  отношения  общего  ХС  к  ХС  ЛПВП как индикатора риска ССЗ основано на идее относительно  близких  физиологических  соотношений между  ЛПНП  и  ЛПВП  и  на  концепции  баланса между «прямым» и «обратным» транспортом ХС.

Следует  также  учитывать,  что  дислипидемия может быть вторичной по отношению к другим состояниям, и по очевидным причинам они должны быть устранены перед началом диеты и особенно медикаментозной терапии. Они включают злоупотребление алкоголем, диабет, гипотиреоз, болезни печени и почек и прием некоторых лекарственных средств. Исключение требует клинической оценки и проведения некоторых клинических тестов в виде определения тиреотропного гормона, АлАТ, ГГТ, альбумина, глюкозы, уровня гликолизированного гемоглобина и креатинина в плазме крови; определение среднего содержания эритроцитов, глюкозы и белка в моче. Пациенты, у которых предполагается генетическое заболевание типа семейной гиперхолестеринемии,   должны   консультироваться специалистами,  включая  постановку  молекулярного генетического диагноза.

Определение  риска  общей  сердечно-сосудистой смертности с использованием системы SCOREПациенты  с  установленными  ССЗ    являются  группой  высокого  риска  развития  сердечнососудистых  осложнений.  Таким  пациентам  необходимы мероприятия по модификации образа жизни,  при  наличии  показаний —  назначение медикаментозной   терапии.   В   группах   с   бессимптомным  течением,  то  есть  у  относительно «здоровых» пациентов, профилактические мероприятия необходимо проводить согласно уровню общего  риска  развития  ССЗ.  Предложены  различные модели для подсчета риска ССЗ у пациентов  с  бессимптомным  течением.  Эти  модели используют  мультифакториальный  анализ  разных  комбинаций  факторов  риска  в  популяциях для определения дальнейшего прогноза.

На современном этапе предлагается использовать  модель  определения  общего  риска,  основанного на системе SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation — Систематическая оценка коронарного  риска),  впервые  представленную  в  Рекомендациях Европейского общества кардиологов в 2003 г. Существуют  некоторые  отличия  от  предыдущих вариантов  подсчета.  Система  SCORE  базируется на  данных  ряда  последних  проспективных  европейских  многоцентровых  исследований  и  учитывает все варианты фатальных атеросклеротических конечных   точек,   то   есть   фатальных   сердечнососудистых  событий  за  10-летний  период.  В  системе  SCORE  использованы  следующие  факторы риска: пол, возраст, курение, САД, общий ХС или соотношение  ХС  и  ЛПВП.  Критерием  высокого  риска  был  определен  риск  ≥5%,  в отличие  от предыдущего ≥20% в диаграммах с использованием комплексной коронарной точки.

Практикующие   врачи   должны   использовать определение общего риска ССЗ с целью интенсификации профилактических мероприятий, то есть при  необходимости  рекомендовать  диетические мероприятия,  индивидуализировать  физическую активность,  назначать  или  корригировать  медикаментозную терапию, адаптировать дозирование препаратов или их комбинаций для контроля над факторами риска.

Общий сердечно-сосудистый риск может быть легко  подсчитан  с  использованием  диаграммы (рис. 2.11), где практикующим врачам и пациентам предложено использование системы SCORE для  определения  общего  сердечно-сосудистого риска  и  путей  его  снижения  (как  путем  модификации образа жизни, так и медикаментозной терапией)  согласно  доказанной  эффективности и безопасности (основываясь на данных многоцентровых исследований).

Система SCORE позволяет определить общий прогнозируемый  сердечно-сосудистый  риск  до 60-летнего  возраста.  Определение  этого  риска особенно  важно  для  долгосрочного  прогноза  у пациентов  молодого  возраста  (20–30 лет)  при низком абсолютном риске, но уже с неблагоприятным профилем факторов риска. Это позволяет отнести таких пациентов к категории более высокого  риска,  который  с  возрастом  будет  повышаться.

К категориям высокого общего риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий относятся:

1. Пациенты с установленным ССЗ (больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, периферическим  атеросклерозом,  атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты).

2. Пациенты с бессимптомным течением, имеющие:

2.1. множественные факторы риска, определяющие 10-летний риск ≥5% в настоящий момент и до достижения 60-летнего возраста.

2.2. значительно   повышенные   уровни   единичного  фактора  риска:  общего  ХС  >8 ммоль/л (320 мг/дл);  ХС  ЛПНП  >6 ммоль/л  (240  мг/дл); АД >180/110 мм рт. ст. 2.3. сахарный диабет ІІ типа или диабет І типа с микроальбуминурией.

3. Ближайшие  родственники  больных  с  ранним началом ССЗ: у мужчин в возрасте до 55, у женщин — 65 лет.

Инструкция  по  использованию  диаграммы.  Для оценки  персонального  10-летнего  риска  кардиоваскулярной  смерти  необходимо  найти  соответствующее  место  в  таблице  с  учетом  пола,  возраста,  статуса  курильщика.  Находят  место  в  таблице с наиболее близким значением САД (мм рт. ст.) и общего ХС (ммоль/л или мг/дл).

Оценка  факторов  риска  в  возрастном  аспекте определяется  в  верхней  части  таблицы.  Это  может быть полезным для дачи рекомендаций людям молодого  возраста.  Лиц  с  низким  уровнем  риска следует информировать о необходимости поддерживать этот низкий уровень риска в дальнейшем. Максимальное    внимание    необходимо    уделять лицам  среднего  возраста,  имеющим  риск  ≥5%  и выше.  Для  определения  относительного  персонального риска сравнивают полученные результаты с параметрами, соответствующими пациентам, которые не курят, того же возраста и пола, с уровнем АД <140/90 мм рт. ст. и общим ХС <5 ммоль/л (200 мг/ дл).  Диаграмму  могут  использовать  для сравнительной  оценки  перехода  из  одной  категории риска в другую, например при отказе от курения или снижении других факторов риска.

Примечание: следует  отметить,  что  общее  количество факторов риска может быть выше, чем обозначено в диаграмме, поскольку:

- возможен переход к следующей возрастной категории;

- у пациентов с бессимптомными доклиническими  проявлениями  атеросклероза  (например, по данным КТ, ультрасонографии);

- при семейном анамнезе предыдущих ССЗ;

- в  случаях,  если  у  пациента  определяется: низкий  уровень  ХС  ЛПВП,  повышенный  уровень ТГ, СРБ, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина  В  или  липопротеина  (a),  снижение толерантности к глюкозе;

- при ожирении и гиподинамии.

Следует  принимать  во  внимание,  что  вышеуказанный 10-летний прогноз кардиоваскулярной смертности >5% (>0,5% в год) считается высоким для первичной профилактики. Его не следует непосредственно переносить на риск выявленной ИБС, то  есть  использовать  для  вторичной  профилактики! В соответствии с последними Рекомендациями по  диагностике  и  профилактике  стабильной  стенокардии  (2006)  Европейского  общества  кардиологов  риск  для  установленной  ИБС  может  быть расценен как высокий при смертности за год >2%, умеренный — 1–2%, низкий — <1%. Стратификацию  риска  в  последнем  случае  следует  проводить в  соответствии  с  клиническими  проявлениями, результатами стресс-естов, состоянием вентрикулярной функции и состоянием коронарного русла.

 

 2.11-4.jpg

Рис. 2.11. 10-летний риск фатальных ССЗ в европейских регионах высокого риска с учетом пола, возраста, CАД, общего ХС и курения

 

Е.И. Митченко "Дислипидемии: диагностика, профилактика, лечение" 

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия