Кардиологическое обследование при физиологической беременности

12 Марта в 10:54 1346 0


Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы очень сложна: кардиопульмональные изменения, характерные для физиологической беременности, могут стимулировать болезни сердца. Усталость и снижение толерантности к физической нагрузке - обычное явление, наряду с болью в груди в покое, которая может быть вызвана желудочно-пищеводным рефлюксом. 75% женщин могут жаловаться на умеренную одышку, тогда как выраженная или пароксизмальная ночная одышка возникает редко. Учащенное сердцебиение отмечают очень часто. Как правило, оно вызвано физиологическим увеличением ЧСС в покое, а также предсердными или желудочковыми ЭС. 

Физикальное обследование

При объективном осмотре здоровой беременной обнаруживают незначительное увеличение ЧСС и пульсового давления. Конечности обычно теплые на ощупь и слегка гиперемированы. Кроме того, отмечают незначительное повышение венозного давления и периферические отеки (отеки стоп). Щитовидная железа может быть увеличена при отсутствии клинических признаков гипертиреоза. 

Прекардиальный импульс, как правило, гиперкинетический. I сердечный тон (S1) усилен и значительно расщеплен. Нередко его ошибочно принимают за IV тон (S4) или систолический щелчок. На более поздних сроках беременности физиологическое расщепление II сердечного тона (S2) может оказаться стойким. Ритм галопа (S3) часто возникает к 20-й неделе беременности, тогда как S4 не является физиологическим тоном и требует дальнейшего обследования. 

Во время беременности шумы выслушивают практически у всех женщин. Среднесистолический шум, вторичный на фоне усиленного легочного кровотока, обычно приглушен и слышен посередине левого верхнего края грудины. Физиологические шумы включают непрерывный шум, связанный с увеличением притока крови к молочным железам (маммарный шум), и супрастернальный венозной шум. Оба шума исчезают при сдавлении пальцами или стетоскопом яремной вены на одноименной стороне. Диастолические шумы не считают физиологическим, поэтому при их обнаружении проводят дополнительное обследование. Шумы, характерные для стенозированных клапанов сердца (аортальный стеноз, стеноз ЛА, митральный стеноз), могут стать более интенсивными, что связано с физиологическим увеличением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления. 

С другой стороны, интенсивность шумов при недостаточности клапанов сердца (недостаточность АК или МК) может уменьшаться. Обнаружение постоянного диастолического и усиление систолического шума, превышающего III класс интенсивности, нельзя рассматривать в качестве нормального физиологического изменения, поэтому требуется дальнейшее тщательное обследование, на первом этапе которого проводят трансторакальную ЭхоКГ (табл. 1). 

Таблица 1
Симптомы и признаки сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности 
Нормальная беременностьИндикаторы заболеваний сердца
ЖалобыСредняя одышкаСильная или нарастающая одышка
УтомляемостьПериодическая ночная одышка
Плохая переносимость физической нагрузкиПотеря сознания
Боль в груди в покоеБоль в груди при эмоциональном или физическом напряжении-
Учащенное сердцебиение--
Объективные признакиОтек нижних конечностейВыраженный периферический отек
Теплые конечностиСиндром "барабанных палочек" и цианоз
Полный, скачущий и учащенный пульсСтойкое расширение вен шеи
Акцент ЛЖРасширение сердца
III тон сердца (S3)IV тон сердца (S4)
Систолический шум изгнания I-II степениСистолический шум изгнания ≥III степени-
Ранняя ЭССохраняющаяся аритмия-
Постоянный шумДиастолический шум-

ЭКГ

Для физиологической беременности не существует никаких характерных ЭКГ-изменений, за исключением небольшого смещения электрической оси влево, которое может вызвать возникновение незначительного зубца Q в III отведении. Выраженное отклонение электрической оси влево не характерно для физиологической беременности; в этом случае требуется проведение дополнительного обследования. 

Допплеровская ЭхоКГ

Трансторакальная допплеровская ЭхоКГ - основной рекомендуемый диагностический инструмент, что связано с безопасностью и диагностической эффективностью исследования. При нормальной беременности серийная ЭхоКГ обычно демонстрирует существенное увеличение минутного сердечного выброса, сердечного индекса и КДО ЛЖ, а также утолщение стенок ЛЖ. Определяют увеличение диастолического объема левого (до 6%) и правого (до 12%) желудочков. Умеренное увеличение размеров левого и правого предсердий (до 20%) и скорости трансклапанного потока, а также умеренная АВ-регургитация - нормальные ЭхоКГ-признаки физиологической беременности (рис. 1). Чреспищеводную ЭхоКГ используют для подтверждения диагностической гипотезы или снижения дозы рентгеновского облучения во время чрескожных манипуляций (аортальная и митральная вальвулопластика). 


Изменения КСР, КДР, ФВ и индекса массы ЛЖ для участка поверхности тела. Источник (с разрешения): Karamermer Y., Roos-Hesselink J.W. Pregnancy and adult congenital heart disease // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. - 2007. - N. 5. - P. 859-869.
Рис. 1. Изменения КСР, КДР, ФВ и индекса массы ЛЖ для участка поверхности тела. 
Источник (с разрешения): Karamermer Y., Roos-Hesselink J.W. Pregnancy and adult congenital heart disease // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. - 2007. - N. 5. - P. 859-869.

Рентгенография грудной клетки

Избегать воздействия ионизирующего излучения, особенно на ранних сроках беременности, следует всеми возможными способами, так как были описаны случаи возникновения злокачественных новообразований и врожденных аномалий у потомства. При рутинной рентгенографии грудной клетки (1,5 мГр) матка подвергается воздействию облучения в дозе 0,05 мГр. Именно поэтому рентгенографию грудной клетки следует выполнять только по клиническим показаниям, используя минимальную дозу рентгеновского излучения и закрыв область малого таза. Кроме того, по возможности это исследование следует отложить по крайней мере до завершения I триместра беременности. При физиологической беременности сердце может выглядеть увеличенным за счет горизонтального положения. Возможно усиление легочного рисунка и обнаружение небольшого плеврального выпота. 

Магнитно-резонансная томография

Во время беременности показания к проведению МРТ, касающиеся диагностики ССЗ, возникают очень редко (например, когда диагноз расслаивающейся аневризмы аорты после выполнения чреспищеводной ЭхоКГ сомнителен). В большинстве случаев МРТ обладает хорошей диагностической точностью даже без применения контрастного вещества. Обнаружение связи между введением контрастного вещества на основе гадолиния и развитием нефротического синдрома привело к переоценке безопасности контрастной МРТ. После в/в введения препарата небольшое количество контрастного вещества преодолевает маточно-плацентарный барьер и попадает в фетальное кровообращение. Впоследствии контрастное вещество выводится в амниотическую жидкость, в которой может оставаться или быть проглочено плодом. Хотя тератогенные или мутагенные эффекты, вызываемые контрастным веществом на основе гадолиния, у людей не зарегистрированы, в соответствии с современными радиологическими инструкциями его использование во время беременности не рекомендовано. 

Компьютерная томография

Среди основных показаний к КТ во время беременности выделяют подозрение на ТЭЛА. На основании того, что 50 мГр - минимальная пороговая доза, необходимая для индукции таких эффектов, как гибель плода, пороки развития или умственная отсталость, применение низких доз ионизирующего излучения для диагностической визуализации не считают опасным. По данным недавно проведенных исследований, после выполнения КТ в целях визуализации радиочувствительных органов (например, молочной железы) может повышаться риск развития рака. Именно поэтому обязательным считают уменьшение дозы рентгеновского облучения. 

Есть несколько способов минимизации дозы облучения для матери и плода: уменьшение миллиампер-секунд, вольтажа, поля зрения, оси и угла сканирования, увеличение шага, чувствительности элемента и коллимации пучка, устранение фронтальных и боковых предварительных просмотров, а также круговое экранирование живота и таза. Йодный компонент контрастного вещества при использовании у беременных может вызывать развитие гипотиреоза и кретинизма у новорожденных, т.е. у детей раннего возраста обязательно проведение скрининга на гипотиреоз. При использовании этого метода исследования следует учитывать соотношение риска и ожидаемой пользы.

Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot и Jolien W. Roos-Hesselink
Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия