Искусственные клапаны на эхокардиограмме

25 Января в 11:34 2559 0


Замену клапана выполняют с использованием биологических или механических протезов. Небиологический материал протезов ухудшает ЭхоКГ-изображение из-за артефактов и акустической тени, что делает ЭхоКГ более сложной, чем при нативных клапанах. При подозрении на дисфункцию протеза или протезный эндокардит необходима чреспищеводная ЭхоКГ. 

Протезы различаются по строению и клапанному механизму, соответственно они имеют различные ЭхоКГ-характеристики.

- Гомографт, или собственный пульмональный клапан, перемещенный в аортальную позицию после операции Росса, практически неотличим от нативных клапанов.

- Свиные или бычьи биологические протезы, в том числе их створки, относительно хорошо визуализируются (рис. 1). Со временем они подвергаются дегенерации с утолщением, кальцификацией и увеличением ригидности ткани створок, а также увеличением регургитации. Разрывы створок дегенерированных биопротезов могут приводить к появлению острой тяжелой регургитации. На биологических протезах существует относительно небольшой трансклапанный градиент (табл. 4.5) и почти всегда, как минимум, легкая регургитация.

- Механические протезы в настоящее время чаще всего двустворчатые. Две створки или диска таких протезов лучше визуализируются в митральной позиции (см. рис. 1), но часто их невозможно оценить в аортальной позиции, даже при чреспищеводной ЭхоКГ. Подобные протезы в аортальной позиции могут формировать значительный трансклапанный градиент, несмотря на нормальное механическое функционирование, особенно если протез имеет малый диаметр (19-21 мм) и аорта узкая. 

Нередко в такой ситуации возникает максимальная скорость >4 м/с. Причиной может быть повышение давления - явление, обусловленное локальным высоким градиентом давления, возникающее в этих протезах из-за их конструкции. Этот градиент давления измеряют при постоянно-волновой допплерографии, однако он выше, чем истинный градиент между ЛЖ и восходящей частью аорты, что приводит к завышению измеряемого градиента. К сожалению, высокий трансклапанный градиент давления, обусловленный дисфункцией (например, паннусом или тромбозом), ничем не отличается от высокого градиента давления, вызванного конструкцией клапана. Эти два градиента не всегда суммируются, так как в случае обструкции градиент давления, обусловленный конструктивными особенностями протеза, может даже снижаться. 

Таким образом, при двустворчатом клапане (а также при других механических клапанах) в аортальной позиции с высоким трансклапанным градиентом необходимо либо проводить сравнение с ранним послеоперационным градиентом (когда протез был предположительно интактен), либо выполнять рентгеноскопию или КТ сердца для точной оценки мобильности створок. 

Механический двустворчатый протез в митральной позиции с закрытыми (А) и открытыми (Б) дисками (стрелки); чреспищеводное изображение. В - биопротез в аортальной позиции в чреспищеводном сечении по короткой оси.
Рис. 1. Механический двустворчатый протез в митральной позиции с закрытыми (А) и открытыми (Б) дисками (стрелки); чреспищеводное изображение. В - биопротез в аортальной позиции в чреспищеводном сечении по короткой оси.

Таблица 1
Нормальные скоростные показатели кровотока и тканевой допплерографии
Максимальные скорости на нативных и протезированных клапанах сердца (м/с). Данные протезированных клапанов усреднены по размеру,
за исключением механических аортальных протезов
Аортальный клапан

Митральный клапан

Трехстворчатый клапан

Пульмональный клапан

Стентированный биопротез в аортальной позиции

Механический протез в аортальной позиции: дисковый

Механический протез в аортальной позиции: двустворчатый

Стентированный биопротез
в митральной позиции

Механический протез в митральной позиции: дисковый

Механический протез в митральной позиции: двустворчатый

1,0-1,7

0,6-1,3

0,3-0,7

0,6-0,9

2,8±0,4

1,9±0,2-3,3±0,6

1,9±0,3-3,1±0,4

1,0±0,3


1,3±0,3

0,9±0,2
Максимальные продольные тканевые скорости (см/с) в базальном перегородочном сегменте левого желудочка
Волна S

Волна e′
От 8,0±2 (‹40 лет) до 7,1±1,3 (>70 лет)

От 10,1±2,6 (‹45 лет) до 6,2±1,7 (>74 лет)


При выполнении ЭхоКГ у пациентов с протезами клапанов необходимо исключать несколько следующих типичных осложнений.
  • Обструкция может быть вызвана тромбом, паннусом (врастанием стерильной ткани) или (реже) ростом вегетаций на механических протезах. На биологических протезах к обструкции могут приводить дегенеративные изменения. Тяжесть обструкции оценивают аналогично тяжести клапанного стеноза. О проблеме высокого градиента на аортальных механических протезах говорилось выше.
  • Регургитация. Различают трансклапанную и параклапанную регургитацию. Tрансклапанная регургитации легкой степени обусловлена строением механических протезов. Протезная дисфункция, например при фиксации диска тромбом, может привести к появлению более тяжелой регургитации, а эмболизация диска сопровождается катастрофической регургитацией. Параклапанная регургитация - явление частое и незначительное. Необходимо установить, присутствовала она сразу после операции или появилась позже, что вызывает подозрение на эндокардит. Большая параклапанная фистула, приводящая к колебаниям всего протеза, обозначается термином "зияние" и приводит к тяжелой регургитации. Чреспищеводная 3D-ЭхоКГ особенно полезна для оценки размера параклапанных фистул.
  • Эндокардит протеза клапана. Протезы клапанов подвержены инфицированию. Как правило, инфекция манифестирует в виде вегетаций, прикрепленных к протезному кольцу, а абсцессы могут развиваться в непосредственной близости от протезного кольца. В этом случае наиболее подходящее исследование - чреспищеводная ЭхоКГ. Вегетации могут также крепиться к створкам биологических протезов, реже - к диску механических протезов.

Frank A. Flachskampf, Jens-Uwe Voigt и Werner G. Daniel
Эхокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия