Искажения ЭКГ при мониторировании

31 Марта в 13:45 7568 0


ЭКГ-кривая является достоверным и (или) искаженным отображением биоэлектрической активности сердца. Не все явления, которые могут наблюдаться при воспроизведении холтеровской записи, являются результатом биоэлектрической активности сердца; часть из них, несущих ошибочную информацию, называется артефактами.

Наиболее частыми причинами артефактов являются:

1. Плохая подготовка кожи обследуемого.

2. Так называемый сухой электрод (самостоятельное высыхание геля, которым насыщена губка, создающая контакт кожи с металлом или высыхание геля в процессе наложения электрода).

3. Плохой контакт между компонентами электрической цепи: кожа обследуемого — электрод — провод — главный кабель — регистратор.

4. Нарушение проведения в проводе или в главном кабеле.

5. Грязные или изношенные головки.

6. Плохое качество магнитной ленты.

7. Плохое размагничивание ленты.

8. Неисправный источник тока.

9. Неисправный регистратор.

 

Для предотвращения появления артефактов необходимо соблюдение следующих условий:

1. Правильное выполнение методики наложения электродов.

2. Соответствующая подготовка кожи передналожением электродов.

3. Использование только рекомендуемых электродов.

4. Проведение контроля сопротивления на полюсах 2-полюсных электродов.

5. Использование экранированных проводов и кабелей с их надежным соединением.

6. Контроль надежности соединения системы отведений.

7. Прикрепление регистрирующей системы способом, максимально исключающим возможность натяжения электродов, возникающую во время исследования.

8. Контроль качества изображения ЭКГ на мониторе перед проведением исследования.

9. Использование для записи только специальных, рекомендуемых производителем оборудования магнитных лент (при эксплуатации систем, нуждающихся в их использовании).

10. Качественное размагничивание лент, ис-пользованных в предыдущих исследованиях.

11. Очистка головки регистратора непосредственно перед каждым исследованием, а головки анализирующей системы — каждый день после выполнения анализа холтеровской записи.

 

 

 3.1-5.jpg

Таблица 3.1

 

12. Использование специальных источников электропитания, рекомендуемых производителем.

13. Контроль напряжения в источнике тока перед каждым исследованием.

14. Ознакомление больного с методикой исследования, его целью и основными условиями.

Ритм сердца здорового человека

Холтеровский мониторинг ЭКГ произвел революцию в оценке физиологического диапазона нарушений ритма и проводимости. Оказалось, что границы нормы различаются в зависимости от возраста, пола, степени физической и психической активности исследуемого. Подытоживая выводы различных публикаций, посвященных этому вопросу для разных периодов жизни человека, назовем следующие характерные возрастные особенности сердечного ритма:

- грудные дети: дисфункция синусного узла;

- школьники: АV-блокада;

- лица молодого возраста: брадикардия;

- взрослые лица в возрасте <60 лет: единичные желудочковые экстрасистолы;

- лица в возрасте >60 лет: желудочковая экстрасистолия.

Минимальная частота синусового ритма на протяжении суток, чаще во время сна, отмечается у школьников и в юношеском возрасте, затем постепенно повышается с возрастом. Максимальная ЧСС на протяжении суток у детей грудного возраста достигает 220 уд./мин, у 13-летних детей — 200 уд./мин, у взрослых она снижается. Незначительно выраженная дисфункция синусного узла при проведении холтеровского мониторирования выявляется практически у всех здоровых пациентов. Чаще это наблюдается во время сна в фазу быстрых движений глазных яблок.

АV-блокаду I–II степени типа Самойлова — Венкебаха довольно часто отмечают у детей, подростков и спортсменов короткими периодами в дневное время во время отдыха и в период ночного сна. Суправентрикулярную экстрасистолию выявляют приблизительно у 3 / 4 здоровых людей: у детей — в 13% случаев, у лиц молодого возраста — 60%, у лиц в возрасте старше 60 лет — в 90–100% случаев, и практически у всех пациентов в возрасте >80 лет. У лиц в возрасте >80 лет без заболеваний сердца при холтеровском мониторировании ЭКГ эпизоды суправентрикулярной тахикардии регистрируют у каждого третьего больного.

Выявляемость желудочковой экстрасистолии у здоровых лиц по данным разных авторов колеблется от 40 до 80%. У детей и лиц в возрасте младше 20 лет единичные желудочковые экстрасистолы регистрируются приблизительно в 1 / 4 исследований, с возрастом частота регистрации желудочковой экстрасистолии и общее их количество в течение суток увеличивается. По мере старения организма повышается частота выявления более сложных желудочковых аритмий: полиморфных и парных желудочковых экстрасистол. По данным литературы, не подтверждается зависимость частоты выявления желудочковых нарушений ритма от курения, физической активности.

Нарушения ритма, регистрируемые у здоровых лиц при холтеровском мониторировании ЭКГ, представлены в табл. 3.2.

Оценка синусового ритма

Условием распознавания синусового ритма на ЭКГ, зарегистрированной при проведении холтеровского мониторирования, является наличие положительных зубцов P. Изменения амплитуды зубцов P, часто выявляемых на холтеровской записи, являются преимущественно выражением дыхательных или позиционных изменений ЭКГ, но могут быть также признаком миграции водителя ритма по предсердиям. Если изменения амплитуды зубца P сопровождаются изменениями амплитуды других морфологических элементов ЭКГ, следует принять во внимание возможность дыхательных или позиционных влияний. Если изменения амплитуды зубцов P происходят изолированно, это может свидетельствовать о миграции водителя ритма по предсердиям.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия — ускорение синусового ритма на протяжении суток в зависимости от естественной активности человека. У здоровых лиц во время значительной физической нагрузки ЧСС может достигать 180 уд./мин. Физическая или психоэмоциональная нагрузка обычно вызывает постепенное ускорение синусового ритма. Внезапное, обычно не связанное с физическим или психоэмоциональным напряжением повышение частоты синусового ритма до 120, а иногда до 200 уд./мин, следует интерпретировать как пароксизм синусовой тахикардии. Характерной особенностью этой формы нарушения синусового ритма является неожиданное начало и неожиданное окончание при идентичности формы зубцов P во время приступа тахикардии и во время основного синусового ритма. Пароксизмальная синусовая тахикардия наблюдается преимущественно у людей среднего и более старшего возраста, обычно при органических заболеваниях сердца.

Синусовая брадикардия

Хотя нет конкретной нижней границы ЧСС при нормальном синусовом ритме, однако у взрослых пациентов замедление ЧСС до уровня <50 уд./мин. в активный период и <40 уд./мин. во время сна указывает на угнетение функции синусного узла, связанное с гиперваготонией или органическим повреждением его анатомической структуры. ЭКГ-картина синусовой брадикардии может быть обусловлена синоаурикулярной блокадой II степени с частотой проведения импульсов 1:2. Диагностика синоаурикулярной блокады в данном случае основывается на внезапном двукратном снижении ЧСС во время возникновения блокады и внезапном двукратном повышении ЧСС после исчезновения блокады.

Критерии диагностики дисфункции синусного узла

1. Постоянная синусовая брадикардия: на протяжении всего 24-часового периода мониторирования ЭКГ ЧСС не должна превышать 50 уд./мин.

2. Синусовые паузы должны достигать 3–6 с.

3. Продолжительные или интермиттирующие периоды отказа синусного узла с замещающими ритмами AV-узла.

4. Документированный синдром тахибрадикардии, особенно с восстановлением редкого синусового ритма спонтанно за суправентрикулярной тахикардией.

Существуют определенные сложности в дифференциальной диагностике безусловного поражения синусного узла и вегетативной дисфункции синусного узла вследствие повышения тонуса блуждающего нерва или снижения тонуса симпатического нерва. Вегетативная дисфункция синусного узла может быть крайним проявлением повышенного тонуса блуждающего нерва у лиц молодого возраста, особенно у спортсменов. Отличительной особенностью синусовой брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва является наличие синусовой аритмии на вдохе, когда уменьшается интервал R–R и увеличивается продолжи-тельность интервала P–Q. В случае поражения синусного узла вдох не влияет на частоту ритма. Важное значение в диагностике имеет изучение циркадного ритма. Отношение ЧСС день/ночь при синусовой брадикардии, вызванной повышением тонуса блуждающего нерва, составляет >1,0, а у больных с синдромом слабости синусного узла <1,0. Также для диагностики синдрома слабости синусного узла используют показатели вариабельности сердечного ритма: SDNN, SDANN, SDNNind., которые при этой патологии снижены (детальная информация о данных показателях приведена в главе 4 секции 5).

 

 

 3.2-5.jpg

Таблица 3.2

 

+Симптом может наблюдаться у здоровых лиц; ++ симптом довольно часто наблюдается у здоровых лиц; +++ симптом наблюдается практически у всех здоровых лиц; – у здоровых лиц не наблюдается; * в основном во время сна. Прогностическое значение этих аритмий зависит от вида и степени выраженности.

Синусовая аритмия

Нерегулярность синусового ритма с укорочением или удлинением интервалов P–P хотя бы на 10% относительно времени предыдущего цикла наблюдается у всех исследуемых пациентов. Изменение длительности интервалов P–P в пределах от 50 до 100% часто появляется во время сна у молодых пациентов, значительно реже — в среднем и старшем возрасте. Для врача, оценивающего холтеровскую запись, синусовая аритмия с большими колебаниями длительности отдельных интервалов P–P представляет сложность при дифференциальной диагностике с кратковременным отказом синусного узла. Если на фоне синусового ритма с длительностью основного цикла, например 0,75 с, возникает пауза 1,7 с между очередными зубцами Р, то согласно критериям, используемым в стандартной ЭКГ, диагностируется отказ синусного узла, поскольку: 1) зубец Р синусового происхождения не зарегистрирован в период больший, чем 2 интервала P–P основного ритма; 2) пауза не была кратной продолжительности основного цикла. Однако, если для синусового ритма в данном исследовании характерны значительные колебания длительности интервала P–P, то синусовая аритмия диагностируется даже тогда, когда появляются периоды удлинения или укорочения основного цикла сердца больше чем на 100% длительности предыдущего цикла.

Синоаурикулярная блокада

Синоаурикулярная блокада характеризуется двумя типами на ЭКГ: по типу Мобитц I и Мобитц II. При проведении холтеровского мониторирования наибольшая сложность заключается в диагностике синоаурикулярной блокады с периодами Венкебаха. ЭКГ-картина синоаурикулярной блокады II степени с периодами Венкебаха зависит от соотношения числа проведенных к предсердиям синусовых импульсов относительно заблокированных синусовых импульсов. ЭКГ-картина синоаурикулярной блокады с периодами Венкебаха должна соответствовать трем основным критериям:

1) постепенное укорочение интервалов P–P перед выпадением комплекса Р–QRS–T, аналогичное постепенному укорочению интерва-лов R–R в классических периодах Венкебаха в AV-узле;

2) продолжительность интервала с выпадением комплекса Р–QRS–T короче, чем продолжительность двух интервалов P–P основного ритма;

3) продолжительность интервала P–P после периодов Венкебаха больше, чем продолжительность интервала P–P перед выпадением комплекса Р–QRS–T.

При оценке холтеровской записи наибольшие диагностические сомнения вызывают одиночные циклы периодов Венкебаха, появляющиеся спорадически на протяжении суток, обычно в ночное время.

Нарушение AV-проводимости

Отображением AV-проводимости на ЭКГ является интервал P–Q. У взрослых пациентов в норме время проведения импульса через правое предсердие, AV-узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье находится в пределах 0,12–0,20 с, а у лиц в возрасте старше 50 лет — в пределах 0,12–0,23 с. Внезапное удлинение интервала P–Q более чем на 0,04 мс относительно длительности предыдущего интервала P–Q может быть интерпретировано как появление нарушения AV-проводимости, даже если величина интервала P–Q при этом не превышает верхней границы нормы. Принципы диагностики AV-блокады всех степеней такие же, как при обычной ЭКГ.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Укороченный, <0,12 с, интервал P–Q в сочетании с Δ-волной и расширением комплекса QRS является одной из характерных особенностей синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Регистрация во время холтеровского мониторирования периодического укорочения интервала P–Q <0,12 с может быть проявлением:

1) интермиттирующего синдрома преждевременного возбуждения желудочков с периодической блокадой дополнительного пути проведения;

2) повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и ускорения ритма сердца во время физической и эмоциональной нагрузки;

3) AV-диссоциации; при одинаковой частоте обоих интермиттирующих ритмов комплекс QRS эктопического ритма может регистрироваться непосредственно после зубца Р синусового происхождения;

4) изменения водителя ритма; зубец Р эктопического ритма может быть положительным в отведении СМ-5; незначительные изменения формы зубца Р могут не приниматься во внимание и быть расценены как позиционные.

Суправентикулярные аритмии

При холтеровском мониторировании наличие суправентрикулярных аритмий оценивается по:

1) количеству и времени возникновения эпизодов сердцебиения, вероятно связанных с суправентрикулярной аритмией;

2) характеристике аритмии;

3) функции синусового узла;

4) связи тахикардии с физической активностью;

5) эффективности терапевтических или хирургических методов лечения;

6) AV-проводимости.

Предсердная экстрасистолия

В случае регистрации предсердных экстрасистол необходимо обратить внимание на морфологию зубца Р, который отличается от синусового Р. За зубцом Р предсердной экстрасистолы регистрируется комплекс QRS, похожий на комплекс при синусовом ритме с нормальным проведением. Иногда сложно различить зубец Р предсердной экстрасистолы, поскольку он «спрятан» в предшествующем зубце Т. Интервал P–R предсердной экстрасистолы >0,11 с. Иногда зубец Р не проводится, что опровождается паузой. Блокированные предсердные экстрасистолы — это наиболее частая причина пауз. Если зубец Р предсердных экстрасистол отделить не удается, ритм может быть принят за синусовую брадикардию.

Предсердная тахикардия

При характеристике наджелудочковых аритмий следует учитывать несколько факторов, характеризующих аритмию. Прежде всего, необходимо охарактеризовать стойкость тахикардии. Пароксизмом тахикардии принято считать ≥5 последовательных наджелудочковых комплексов с ЧСС ≥100 уд./мин. Среди наджелудочковых тахикардий принято выделять пароксизмальную предсердную, которая, как правило, характеризуется нормальной AV-проводимостью. Однако возможна пароксизмальная предсердная тахикардия с AV-блокадой I–II степени. Среди пароксизмальных форм предсердной тахикардии выявляют атипичные формы, например экстрасистолическую форму Gallаvardin. Эта форма отличается от классической обратимо-рецидивирующим характером.

При анализе тахикардии следует указать ее продолжительность, общее количество пароксизмов, аберрантность желудочковых комплексов и, по возможности, циркадный характер аритмии.

Критерии диагностики трепетания предсердий

Это организованный, регулярный, быстрый ритм предсердий (около 300 уд./мин при типичной форме). Волны f, указывающие на трепетание, быстрые и регулярные и имеют характерную конфигурацию в виде пилы. Частота таких зубцов в типичных случаях составляет ≤200 уд./мин, особенно при применении антиаритмической терапии. При типичном трепетании с частотой 300 уд./мин одна из двух волн f обычно блокируется в области AV-соединения, приводя к возникновению регулярного ритма желудочков в пределах 150 уд./мин. Может также существовать более высокая степень блокады: 4:1, 6:1, 8:1 и выше, особенно при приеме препаратов, замедляющих AV-проводимость. Конфигурация комплекса QRS обычно такая же, как и при основном ритме. Если желудочковый комплекс широкий, то это происходит вследствие аберрантной проводимости.

Критерии диагностики фибрилляции предсердий

Диагностика фибрилляции предсердий с помощью метода холтеровского мониторирования основывается на совокупности ряда критериев ЭКГ:

1) отсутствие зубцов Р, которые заменены мно-гочисленными f-волнами различной амплитуды и конфигурации с частотой 400–700 уд./мин;

2) разная продолжительность интервалов R–R;

3) комплексы QRS часто неодинаковы по амплитуде;

4) ЧСС обычно составляет 100–180 уд./мин, но может достигать ≥200 уд./мин. При ЧСС >210 уд./ мин и наличии комплексов QRS ≥0,12 с вероятен WPW- синдром (рис. 3.2).

 

 

 3.2-5.jpg

Рис. 3.2. Предсердная экстрасистолия и пароксизм фибрилляции предсердий

Постоянная форма фибрилляции предсердий

Большинство больных с постоянной формой фибрилляции предсердий требуют снижения частоты желудочковых сокращений. Оптимальной является частота желудочковых сокращений 60–80 уд./мин; тем не менее на практике у большинства пациентов снижение частоты желудочковых сокращений в покое <80 уд./мин. оказывается недостаточным и даже сопровождается ухудшением состояния гемодинамики.

Частота желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий рассматривается как контролируемая, когда:

1) средняя частота желудочковых сокращений в покое не превышает 80–90 уд./мин

2) во время субмаксимальной нагрузки — 120 уд./мин;

3) при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ средняя частота желудочковых сокращений в час не более 80 уд./мин;

4) нет эпизодов, когда на протяжении 1 ч средняя частота желудочковых сокращений превышает 100 уд./мин.

Критерии проаритмогенных эффектов антиаритмических препаратов при лечении наджелудочковых аритмий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ:

1. При лечении пациентов с фибрилляцией предсердий восстановление аритмии в виде трепетания предсердий с проведением на желудочки 1:1.

2. Двунаправленная тахикардия по типу «Torsade de pointes».

3. Появление или усиление имеющейся дисфункции синусного узла.

4. Появление или повышение степени AV-блокады.

5. Развитие внутрижелудочковых блокад.

6. Увеличение количества эпизодов пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции предсердий, предсердной экстрасистолии.

Диагностика преждевременных деформированных комплексов QRS

Деформация комплекса QRS может быть обусловлена тремя основными причинами:

1) преждевременная деполяризация желудочков импульсом из центра, расположенного в проводящей системе или в миокарде желудочков;

2) аберрация нарушения внутрижелудочковой проводимости при суправентрикулярных экстрасистолах;

3) преждевременная деполяризация желудочков в случае преходящего синдрома предвозбуждения, которая проявляется только в предсердных экстрасистолах или единичных комплексах синусового ритма.

Главной проблемой дифференциальной диагностики деформированных комплексов QRS является дифференцировка суправентрикулярных экстрасистол с аберрацией проведения от желудочковых экстрасистол. Критерием распознавания экстрасистол наджелудочкового происхождения является наличие зубца Р перед деформированным комплексом QRS. Если преждевременный зубец Р тяжело распознать в отрезке ТР, то его следует искать в зубце Т предыдущего сердечного сокраще-ния. Деформация зубца Т в виде его расширения, неравномерности или заострения с одновременным увеличением амплитуды позволяет распознать зубец Р, который накладывается на зубец Т.

Если перед деформированным комплексом QRS не регистрируется преждевременный зубец Р, то его следует отнести к желудочковым экстрасистолам. Однако в этом случае нельзя исключить аберрацию проведения экстрасистолы из AV-соединения с невидимым зубцом Р, скрытом в комплексе QRS. В дифференциальной диагностике имеет значение оценка записи в разное время суток. Зубцы Р, скрытые в комплексах QRS, могут быть невидимыми на протяжении дня и при этом могут появляться ночью в связи с угнетающим влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на проведение в AV-узле.

При дифференциации желудочковых экстрасистол с суправентрикулярными диагностическое значение имеет оценка зависимости между степенью деформации преждевременных комплексов QRS и их интервалом сцепления с предыдущим комплексом синусового ритма. Аберрация деформированного комплекса QRS уменьшается одновременно с увеличением интервала сцепления, а периодически, при довольно большой величине интервала сцепления, появляются экстрасистолы с недеформированным комплексом QRS. В то же время форма желудочковых экстрасистол не зависит от величины интервала сцепления и широкие деформированные комплексы QRS появляются даже при очень большом интервале сцепления (поздние желудочковые экстрасистолы) (рис. 3.3).

 

 3.3-5.jpg

Рис. 3.3. Желудочковая экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании

Классификация желудочковых экстрасистол

При интерпретации результатов холтеровского мониторирования под общим названием «желудочковые аритмии высоких градаций» понимают:

1) одиночные экстрасистолы;

2) политопные экстрасистолы;

3) экстрасистолы типа «R на T»;

4) ≥2 последовательных желудочковых экстрасистол.

Регистрация ≥3 последовательных желудочковых экстрасистол с частотой ритма >100 уд./мин и исчезающих самостоятельно менее чем за 30 с описывается как «нестойкая желудочковая тахикардия». Желудочковый ритм с частотой >100 уд./ мин, сохраняющийся более 30 с, называется стойкой желудочковой тахикардией.

При интерпретации результатов холтеровского мониторирования обычно спользуется классификация желудочковых экстрасистол, предложенная Lown и Wolff и предназначавшаяся сначала для оценки степени риска внезапной коронарной смерти у пациентов с ИМ. Классификация представлена в табл. 3.3.

 

 

3.3-5.jpg

Таблица 3.3

 

*Количество экстрасистол 30 в течение 1 ч дает основание для деления на 1-й и 2-й классы и касается частоты регистрации экстрасистол в критические часы, а не среднего значения регистрации экстрасистол в

течение 1 ч, рассчитанного по данным всего суточного мониторирования.

Парасистолический ритм

Парасистолический, или двойной, ритм обозначает аритмию, возникающую за счет сосуществования в миокарде хотя бы двух независимых водителей ритма. На стандартных ЭКГ, зарегистрированных за довольно короткий промежу-ток времени, распознается обычно только классическая форма желудочковой парасистолии. Она характеризуется постоянной активностью парасистолического центра без блокады выхода. Если ритм парасистолического центра более медленный, чем синусовый ритм, то на ЭКГ можно распознать классические критерии парасистолии:

1) комплекс QRS желудочковой экстрасистолы расширен и деформирован;

2) периодически регистрируются сливные комплексы;

3) экстрасистолы характеризуются непостоянным интервалом сцепления с комплексом основного ритма;

4) длинные промежутки между двумя последовательными экстрасистолами кратны самому короткому промежутку между ними.

Если ритм парасистолического центра более быстрый, чем синусовый ритм, то распознавание парасистолии возможно тогда, когда периодически возникающая деполяризация желудочков синусового происхождения не влияет на парасистолический центр.

Оценка функции кардиостимулятора

Для проведения оценки функции кардиостимулятора необходимо создание технических возможностей регистрации и воспроизведения на ЭКГ экстрастимула, характеризующегося коротким периодом действия (0,25–1 мс) и малой, в случаях двухполюсных приборов, амплитудой. Использование системы записи на магнитную ленту по многим параметрам оказалось неэффективным.

В данное время возможность точной оценки функции кардиостимулятора обеспечивается благодаря использованию регистраторов с цифровым анализом импульсов. В специальных типах регистраторов, оборудованных так называемыми детекторами импульсов стимулятора, эти импульсы постоянно регистрируются и описываются по временным параметрам. Одновременно описываются временные зависимости между импульсами стимуляторов и зубцами R. В итоге оценивается продолжительность последовательных интервалов R–R, R — импульс стимулятора, импульс стимулятора — импульс стимулятора. В стационарном аппарате обязательно есть функция оценки достоверности определенных образцов импульсов стимулятора и после коррекции — нового анализа данных. Конечные результаты, представленные в графическом и статистическом виде, отображают значение и частоту вышеуказанных интервалов. Анализ результатов разрешает выявить некоторые нарушения в работе стимулятора. Отсутствие импульсов стимулятора по заданной программе больше максимально допустимого перерыва (FTP — failure to pace) приводит к удлинению интервала R–R больше запрограммированных значений. Нарушение управления (FTS — failure to sense), то есть отсутствие «чувствительности» к импульсам кардиостимулятора или импульсам сердца находит свое отражение в значении интервалов R —— импульс стимулятора или сокращении удлинения до предела. Неэффективная стимуляция (FTC — failure to capture) capture) находит свое отображение в гистограмме импульсов стимулятора. Границы значений оцениваемых интервалов обычно устанавливаются автоматически для стандартного стимулятора типа VVI, но могут быть и свободно модифицированными. Данные, представленные графически и статистически, требуют сопостав-ления с картиной ЭКГ.

Холтеровская техника, позволяющая оценить функции стимулятора, существенно повышает возможности выявления нарушений работы стимулятора при кратковременном характере этих нарушений.

 



О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк "Основы элекрокардиографии"

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия