Интерпретация стресс-ЭхоКГ

24 Мая в 14:38 1756 0


Оценка  нарушений локальной сократимости миокарда представляет собой одну из наиболее сложных задач в эхокардиографической практике. Выявление и сравнительный анализ патологического движения сердечной стенки в течение короткого времени возникновения ишемии повышают сложность исследования, поэтому согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциации кардиологов стресс-ЭхоКГ необходимо проводить только в специально оборудованных лабораториях опытными кардиологами, прошедшими курс подготовки по данной методике и неотложной кардиологии.

В настоящее время для анализа локальных нарушений сократимости используют 16-сегментарную модель деления ЛЖ с 4-5-балльной качественной шкалой оценки: 1 - нормокинез, 2 - гипокинез, 3 — акинез, 4 — дискинез, 5 — аневризма (рис. 1). Ухудшение показателя сократительной функции миокарда на 1 балл и более в двух соседних сегментах считается признаком индуцированной ишемии.

Схема 16-сегментарного деления ЛЖ. А - апикальная четырехкамерная позиция; Б - апикальная двухкамерная позиция; В - длинная ось (или можно использовать парастернальную продольную позицию); Г - парастернальная короткая позиция
Рис. 1. Схема 16-сегментарного деления ЛЖ. А - апикальная четырехкамерная позиция; Б - апикальная двухкамерная позиция; В - длинная ось (или можно использовать парастернальную продольную позицию); Г - парастернальная короткая позиция

Нагрузочную ЭхоКГ применяют не только с целью диагностики ИБС, она позволяет определять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, тактику дальнейшего ведения больных и прогноз заболевания.

Ложноположительные результаты нагрузочных проб могут быть обусловлены рядом причин — наличием гипертрофии ЛЖ, кардиомиопатии с исходно изменённой ЭКГ, обструкции выходного тракта ЛЖ, гипервентиляции, блокады левой ножки пучка Гиса, электролитных нарушений и т.д. 

Нагрузки, используемые при проведении стресс-ЭхоКГ, основаны на различных способах и механизмах индуцирования ишемии: 
  • физические — вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и другие; 
  • электрическая стимуляция сердца — чреспищеводная электростимуляция предсердий; 
  • фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, арбутамином, АТФ, комбинированные пробы; 
  • прочие виды нагрузок — холодовая, ментальная, проба с гипервентиляцией. 
Последние, а также проба с эргоновином провоцируют вазоконстрикцию коронарных артерий под воздействием либо прессорного фактора и увеличения постнагрузки, либо дыхательного алкалоза и применяются для выявления вазоспастической формы ИБС. В нашей стране наибольшее распространение получили пробы с физической нагрузкой, добутамином, дипиридамолом и чреспищеводная электростимуляция предсердий. Каждая из перечисленных нагрузок имеет свои достоинства и недостатки и требует индивидуального подбора в зависимости от цели исследования и сопутствующей патологии (табл. 1). Преимущества физических нагрузок - их физиологичность, хорошая переносимость пациентам, а также возможность оценки реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, в том числе в раннем постинфарктном периоде. Недостатки стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой — это ограничение применения у больных с АГ, заболеваниями нижних конечностей, опорно-двигательного аппарата, а также невозможность приведения ультразвукового мониторирования во время выполнения нагрузки на тредмиле или вертикальном велоэргометре, что снижает чувствительность пробы. Использование фармакологических проб позволяет получать наиболее качественные изображения сердца, а также определять жизнеспособность асинергичного миокарда. Однако введение добутамина (синтетического β1-адреномиметика) провоцирует разнообразные нарушения ритма сердца, влияет на АД. Проба с дипиридамолом (артериальным вазодилататором) обладает высокой специфичностью, не вызывает подъёма АД и может быть рекомендована при АГ, но не показана больным с бронхиальной обструкцией, артериальной гипотензией, и часто ее плохо переносят. Преимущества чреспищеводной электростимуляции предсердий - наименьшая продолжительность исследования, возможность его быстрой остановки, а недостатки — невыраженность и кратковременность ишемической асинергии, относительно невысокая чувствительность и неудобства, доставляемые пациенту при проведении стимуляции. 


Таблица 1
Индивидуальный подбор различных видов нагрузок при проведении стресс-ЭхоКГ
Клиническая характеристика пациентовВелоэргометрияДибДобЧПЭСП
Противопоказания к физической нагрузке3111
Положительная нагрузочная ЭКГ (<6 мин нагрузки), у женщин, при исходно измененной ЭКГ1222
Бронхиальная астма, применение бронхолитиков2311
Тяжелая АГ3131
Контролируемая АГ2121
Артериальная гипотензия1331
Желудочковая аритмия2131
АВ-блокада II-III степени1123
Плохое "ультразвуковое окно"3122
Оценка эффективности антиангинальной терапии1233
Оценка жизнеспособности миокарда3213
Выраженное поражение сонны артерий2221
Примечание. 1 - показана, 2 - относительно противопоказана, 3 - абсолютно противопоказана, Дип - дипиридпмол, Доб - добутамин, ЧПЭСП - чреспищеводная электростимуляция предсердий

Подготовка пациента к проведению нагрузочной пробы зависит от цели исследования и вида нагрузки; максимальная чувствительность пробы требует отмены антиангинальных препаратов, ограничения приёма пищи до исследования.

Саидова М.А. 
Эхокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия