Интерпретация показателей суточного ритма артериального давления

23 Мая в 12:34 3488 0


Выраженность суточного ритма АД характеризуют степенью ночного снижения или суточным индексом, которые рассчитывают как относительное снижение АД в ночные часы (рис. 1). 

Схема расчета степени ночного снижения давления (СНС АД) на основе средних значений АД за день [АД(Д)] и ночь [АД(Н)]
Рис. 1. Схема расчета степени ночного снижения давления (СНС АД) на основе средних значений АД за день [АД(Д)] и ночь [АД(Н)]

На основании данных о степени ночного снижения применяют схему классификации больных (отдельно по критериям САД и ДАД). 
  • Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе — «дипперы») — 10%<степень ночного снижения АД <20%. 
  • Недостаточная степень ночного снижения АД ("нондипперы") - 0<степень ночного снижения АД<10%.
  • Повышенная степень ночного снижения АД ("овердипперы") — 20%<степень ночного снижения АД. 
  • Устойчивое повышение ночного АД («найтпикеры») — степень ночного снижения АД <0. 
При 0<степени ночного снижения <7% и степени ночного снижения >23% правомочно говорить о выраженном нарушении суточного ритма, а при 7% ≤ степени ночного снижения <10% и 20% < степени ночного снижения<23% — о пограничном. 

СМАД - единственная неинвазивная методика, обеспечивающая измерение АД во время сна. Мнения о важности ночной АГ были достаточно противоречивыми, но данные последних лет подтвердили, что отсутствие адекватного ночного снижения АД в ночные часы («non-dipping») — мощный независимый фактор риска смерти от ССЗ. Установлена линейная взаимосвязь между смертностью от ССЗ и степенью снижения АД в ночные часы. В целом, каждое увеличение соотношения ночь/день (для САД или ДАД) на 5% ассоциировалось с увеличением риска смерти на 20%, причём это соотношение сохранялось даже в тех случаях, когда средние за 24 ч значения АД не превышали норму (135/80 ммрт.ст.). Кроме того, показано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы ассоциируется с повышенной вовлечённостью в патологический процесс органов-мишеней и может быть полезным (хотя и неспецифическим) индикатором вторичных форм АГ. 

На ночную АГ может указывать повышение АД в вечерние часы по данным самоконтроля АД в домашних условиях (хотя корреляция АД при бодрствовании и в ночные часы весьма слаба), а также повышенная (в сравнении с ожидаемой при данном уровне клинического АД) степень изменения органов-мишеней. 

Если при проведении СМАД обнаруживают признаки нарушения суточного профиля в виде недостаточного или избыточного снижения АД в ночные часы, то для окончательного заключения СМАД необходимо провести повторно, поскольку этот важный показатель отличается плохой воспроизводимостью. 

Ко второму классу относят группу из трёх показателей. 

Нагрузка давлением, оцениваемая по индексу времени 
Показатель индекса времени определяет процент времени (Т1, Т2, ТЗ, Т4 на рис. 2), в течение которого величины АД превышают критический ("безопасный") уровень. В качестве критических значений АД в настоящее время принято использовать дневное АД 140/90 и ночное - 120/80 мм рт.ст. Специалисты США (T.Pickering, 1996) и Канады (М. Myers, 1996) предлагают принимать за "нормальные" значения индекса времени, не превышающие 15%, а к повышенным относить индеку времени более 30%. 


Схема расчета индексов нагрузки давлением. Критические ("безопасные") значения САД днем 140 мм рт.ст. и ночью 120 мм рт.ст.
Рис. 2. Схема расчета индексов нагрузки давлением. Критические ("безопасные") значения САД днем 140 мм рт.ст. и ночью 120 мм рт.ст.

Показатели вариабельности АД в дневные и ночные часы 
В качестве временных нормативов вариабельности АД, оцениваемой как среднеквадратическое отклонение отдельных значений АД от среднего за день и/или ночь значения (STD), для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ в РКНПК сформированы критические значения: 
  • для САД - 15/15 мм рт. ст. (день/ночь); 
  • для ДАД - 14/12 мм рт.ст. (день/ночь). 
Пациентов относят к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений. У них, по нашим данным, следует ожидать существенное увеличение частоты атеросклеротических поражений сонных артерий. 

Пульсовое АД 
В последние годы получены убедительные данные о связи повышенных значений данного показателя с изменениями органов-мишеней и повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений при проспективных наблюдениях. По данным исследования "PIUMA", последнее наблюдают в группе пациентов со средним за сутки значением пульсового АД более 53 мм рт.ст.

К перспективным показателям третьего класса относят модификации показателей нагрузки давлением, вариабельности АД, утренней динамики АД, комбинированные показатели АД и ЧСС, спектральные характеристики суточного профиля АД и ЧСС. Однако правомочность их привлечения для формирования обоснованных клинических заключений требует проведения всего комплекса исследований по канонам медицины, основанной на доказательствах. 

Чувствительность и специфичность метода

При выявлении АГ, «маскируемой гипертонии» и «гипертонии на рабочем методика СМАД фактически «золотой стандарт». Однако некоторые авторы предполагают, что в качестве таковых можно рассматривать инвазивное мониторирование АД и мониторирование АД с помощью аппаратов с неинвазивным измерением АД в ходе каждого сердечного цикла (фотокомпенсационным или тонометрическим методом).

Рогоза А.Н.
Суточное мониторирование артериального давления
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия