Инструментальные исследования в диагностике миокардитов

30 Октября в 12:33 2195 0


Электрокардиограмма или суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Миокардиты могут вызывать изменения на ЭКГ (одно или несколько). 
  • Различные нарушения сердечного ритма, такие как синусовая тахикардия или брадикардия, ФП, пароксизмальная суправентрикулярная или желудочковая тахикардия, эктопические ритмы (наджелудочковая тахикардия особенно часто возникает при застойной сердечной недостаточности или перикардите). 
  • Нарушения проводимости электрического импульса по проводящей системе сердца, которые могут проявляться в виде АВ-блокады I-III степени, блокады левой или реже правой ножки пучка Гиса. Существует определенная корреляция между степенью нарушения проводимости и тяжестью течения миокардита. Нередко возникает полная АВ-блокада, которую выявляют чаще всего после первого эпизода потери сознания. Может потребоваться установка временного кардиостимулятора.
  • Изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и появлении низкоамплитудного, сглаженного или отрицательного зубца Т, которые, как правило, определяются в грудных отведениях, но могут встречаться и в стандартных. 
  • Псевдоинфарктные изменения, в том числе отрицательный коронарный зубец Т, подъём сегмента ST и образование патологического зубца Q, что отражает поражение сердечной мышцы и снижение её электрической активности. 
Изменения на ЭКГ могут быть кратковременными и стойкими. Отсутствие патологических изменений на ЭКГ не исключает диагноз миокардита. 

При выполнении ЭхоКГ у больных с малосимптомным или бессимптомным течением миокардита, изменения могут отсутствовать или же могут выявлять незначительное увеличение конечного систолического объема и конечного диастолического объема ЛЖ. В тяжелых случаях миокардита, которые сопровождаются снижением сократительной способности миокарда, выявляют уменьшение фракции выброса и сердечный индекс. Определяют расширение полости ЛЖ, локальные нарушения сократимости в виде отдельных участков гипокинезии (иногда отмечают глобальную гипокинезию) или акинезии. Увеличение толщины стенок сердца наиболее характерно для острой стадии и обусловлено интерстициальным отеком. Возможна недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов. При миоперикардите отмечают сепарацию листков перикарда и небольшое количество жидкости. В 15% случаев выявляют пристеночные тромбы.

Рентгенологическое исследование. У многих пациентов изменения при рентгенографии органов грудной клетки отсутствуют. У остальных могут отмечать выраженную в различной степени кардиомегалию (увеличение кардиоторакального индекса до 50% и более) и признаки венозного застоя по малому кругу кровообращения (усиление лёгочного рисунка, расширение корней лёгких, наличие выпота в плевральных синусах). При развитии экссудатавного перикардита сердце приобретает шаровидную форму. 

Сцинтиграфия миокарда с галлием-67 — чувствительный метод диагностики активного воспалительного процесса в миокарде. При определении повреждения кардиомиоцитов у пациентов с необъяснимой клинической картиной сердечной недостаточности можно применять сцинтиграфию с моноклональными антителами к миозину, меченными индием-111. 

Биопсия миокарда. Окончательный диагноз может быть установлен только после проведения эндомиокардиальной биопсии, которую на настоящий момент рассматривают как «золотой стандарт» диагностики (табл. 1). Показания к эндомиокардиальной биопсии: 
  • развитие тяжёлых или угрожающих нарушений ритма, особенно прогрессирующая ЖТ или полная блокада; 
  • существенное снижение фракции выброса и наличие клинических признаков застойной сердечной недостаточности, несмотря на проводимую адекватную терапию; 
  • исключение других поражений миокарда, требующих специфического лечения (например, гигантоклеточный миокардит, системная красная волчанка и другие ревматические болезни; впервые выявленная кардиомиопатия при подозрении на амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз). 
Обычно при эндомиокардиальной биопсии проводят забор 4-6 проб, однако тщательный посмертный анализ доказанных случаев миокардитов показывает, что более в 80% случаев необходимо более 17 проб (биоптатов) для правильной диагностики миокардитов. Такое количество биопсий в клинической практике осуществить не представляется возможным, и поэтому отсутствие чувствительности эндомиокардиальной биопсии очевидно. Непостоянство микроскопической картины миокардита - ещё одно существенное ограничение в гистопатологической диагностике. 


Таблица 1
Далласские морфологические критерии миокардита (США, 1986) 
Диагноз миокардитаГистологические признаки
Достоверный


Сомнительный (вероятный)


Не подтвержден
Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих кардиомиоцитов, нехарактерными для изменений при ИБС

Воспалительные инфильтраты достаточно редки, либо кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков некроза кардиомиоцитов. Миокардит не может быть диагностирован по причине отсутствия воспаления

Нормальная гистологическая картина миокарда или в наличии патологические изменения ткани невоспалительного характера

Следует помнить, что гистологическое исследование может подтвердить диагноз миокардита, но никогда не позволяет исключить его.

Перспективным методом диагностики может стать выделение генетического вирусного материала из миокарда с помощью методики рекомбинантной ДНК, с помощью ПЦР и гибридизации in situ. 

В 1973 г. NYHA были разработаны диагностические критерии неревматического миокардита. В соответствии со степенью диагностической значимости критерии были подразделены на две группы: «большие» и «малые». 

Клинические диагностические критерии миокардита 

- Наличие предшествующей инфекции, подтверждённой данными клинических и лабораторных исследований (непосредственное выделение возбудителя, увеличение СОЭ, возрастание числа лейкоцитов в крови, фибриногенемия, появление С-реактивного белка и другие признаки воспалительного синдрома), или другого основного заболевания (например, аллергическая реакция, токсические воздействия). 

- Наличие признаков поражения миокарда. 
   - «Большие» критерии: 
  • повышение активности кардиоспецифических энзимов и изоэнзимов в сыворотке крови больного (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛЦГ1) и содержания тропонинов; 
  • патологические изменения ЭКГ (нарушения сердечного ритма и проводимости); 
  • кардиомегалия (по рентгенологическим данным); 
  • сердечная недостаточность или кардиогенный шок; 
  • синдром Морганьи-Адамса-Стокса. 
   - «Малые» критерии: 
  • протодиастолический ритм галопа; 
  • ослабленный I тон; 
  • тахикардия. 
Пользуясь данными критериями, можно сказать, что для постановки диагноза лёгкой формы миокардита достаточно сочетания признаков перенесённой инфекции (или другого воздействия на организм) и первых двух «больших» критериев или одного из них с двумя «малыми». Если у больного помимо первых двух «больших» критериев есть ещё хотя бы один из последующих «больших» критериев, то это позволяет поставить диагноз умеренной и тяжёлой формы миокардита.

Шостак Н.А., Клименко А.А.
Миокардиты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия