Инфекционный эндокардит: диагностика

20 Февраля в 13:20 1520 0


Окончательный диагноз устанавливают при получении положительных результатов посева крови и данных об обнаружении вегетаций при ЭхоКГ. В табл. 1 приведены общепринятые критерии диагностики ИЭ, так называемые критерии Дьюка (Duke). Их используют в эпидемиологии и для стандартизации диагностики, но, тем не менее, их может быть недостаточно для назначения лечения, а также подтверждения или исключения диагноза в неясных случаях. 

Среди различных визуализирующих исследований методом выбора считают ЭхоКГ. Ее результаты служат основой для дальнейшего ведения пациента. Доказано, что в отношении выявления вегетаций, деструктивных осложнений и абсцессов транспищеводная ЭхоКГ обладает большей чувствительностью по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ. При серьезных клинических подозрениях на эндокардит и неубедительных или отрицательных данных трансторакальной ЭхоКГ следует проводить транспищеводное исследование. Напротив, отрицательные данные транспищеводной ЭхоКГ в значительной степени ставят под сомнение диагноз ИЭ. 

Тем не менее при сохранении существенных клинических признаков (например, при положительном посеве крови и выделении типичного возбудителя) транспищеводную ЭхоКГ следует повторить через несколько дней, особенно при наличии предрасполагающих заболеваний сердца (например, при протезе клапана сердца). Показано, что отрицательные результаты повторной транспищеводной ЭхоКГ характеризуются высокой отрицательной прогностической ценностью в отношении ИЭ и могут служить "золотым стандартом" для исключения диагноза ИЭ. 

В связи с увеличением частоты распространенности предшествующего лечения антибиотиками, приводящего к получению ложноотрицательных посевов крови, и эндокардита протезов клапанов, затрудняющего визуализацию вегетаций, было предложено модифицировать критерии Дьюка. Модификация подразумевает включение в эту систему пациентов с отчетливыми вегетациями (по данным ЭхоКГ) и признаками системного воспаления, но с отрицательными результатами посевов крови, при условии, что они ранее получали антибактериальную терапию. Кроме того, добавлено требование исключать эндокардит у пациентов с протезами клапанов на основании повторного получения отрицательных результатов транспищеводной ЭхоКГ. 

Более того, для исключения эндокардита на фоне ку-лихорадки следует рутинно применять серологические методы, поскольку при этом заболевании микроорганизмы из крови не выделяют. 


Таблица 1
Диагностические критерии Дьюка при инфекционном эндокардите
Диагноз устанавливают на основании
патологоанатомического исследования (гистологические признаки активного эндокардита в образце эндокарда или обнаружение микроорганизмов в вегетации или абсцессе) или
клинически: два больших или один большой и три малых или пять малых критериев
Большие критерии:
  • положительный посев крови (более одного) с обнаружением типичных возбудителей;
  • вегетация, абсцесс или отхождение протеза при ЭхоКГ;
  • новая клапанная регургитация
Малые критерии:
  • предрасположенность (предрасполагающее заболевание сердца или злоупотребление в/в наркотиками), лихорадка ≥38 °, эпизоды эмболии, иммунологические нарушения или эмболия (конъюнктивальные кровоизлияния, язвочки Джейнвея, узелки Ослера, пятна Рота, гломерулонефрит, ревматоидный фактор), серологические признаки эндокардита, положительный посев крови, нетипичный для инфекционного эндокардита
Возможный диагноз:
  • неопределенный, но и неисключенный
Исключенный диагноз:
  • достоверный альтернативный диагноз при симптомах, характерных для эндокардита, разрешение симптомов менее чем через четыре дня с начала лечения антибиотиками, отсутствие патологоанатомических признаков эндокардита во время операции или при аутопсии

Werner G. Daniel и Frank A. Flachskampf
Инфекционный эндокардит
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия