Инфаркт миокарда: определение зоны некроза

25 Января в 13:14 2338 0


ИМ может быть обнаружен с очень высокой чувствительностью при использовании метода МРТ с поздним накоплением содержания гадолиния (Gd) (рис. 1). ИМ может быть выявлен через 10 мин или больше после в/в инъекции гадолиния как контрастного вещества при МРТ. Контрастное вещество поступает во внеклеточное пространство и, из-за кинетического эффекта и эффектов разделения, концентрируется в омертвевшем миокарде после инъекции, где внеклеточное место расширено из-за некроза ткани (острый инфаркт) или фиброзной замены (хронический инфаркт). При использовании последовательности восстановления инверсии интенсивность сигнала от нормального миокарда стимулируют до нуля, регулируя время инверсии. Это приводит к получению высокоинтенсивного сигнала в зонах некроза, которые обладают более коротким T1 из-за накопления гадолиния. Таким образом, МРТ дает картины миокардиального поражения в живом организме, близкие к гистологическим изображениям (рис. 2). Зоны в области окклюзированной венечной артерии, которые являются недостаточно кровоснабжаемыми, но не являются некротическими, не усиливают МРТ-сигнал. 

Использование в/в введения гадолиния при МРТ для обнаружения патологии зависит от времени, прошедшего после инъекции. Болюс гадолиния введен в пункте времени 0, а красная линия указывает концентрацию гадолиния в крови (отброшено для ясности рециркуляции). После короткой задержки гадолиний поступает в венечные артерии, которые питают миокард (синяя линия). При этом для измерения миокардиальной перфузии можно использовать сверхбыстрый МРТ (фаза 1). Спустя 1-3 мин получают первые изображения с усилением от гадолиния: в это время самая низкая концентрация гадолиния находится в аваскулярных областях, таких как капиллярная обструкция (МВО, оранжевая линия) при образовании острого инфаркта. Однако этим методом также очень хорошо визуализируется тромб: оба кажутся очень темными на изображениях (фаза 2). Когда присутствует МВО, она окружает зону инфаркта, который ярко представлен на изображениях позднего отсроченного усиления от гадолиния через 10-20 мин. При этом гадолиний находится в самой высокой концентрации в зонах некроза (синяя линия, фаза 3) или при кардиомиопатиях в областях расширенного внеклеточного места из-за фиброза или инфильтрации. Эти данные приведены для иллюстрации принципов накопления контрастного вещества и зависят от дозы введенного гадолиния и других факторов.
Рис. 1. Использование в/в введения гадолиния при МРТ для обнаружения патологии зависит от времени, прошедшего после инъекции. Болюс гадолиния введен в пункте времени 0, а красная линия указывает концентрацию гадолиния в крови (отброшено для ясности рециркуляции). 
После короткой задержки гадолиний поступает в венечные артерии, которые питают миокард (синяя линия). При этом для измерения миокардиальной перфузии можно использовать сверхбыстрый МРТ (фаза 1). Спустя 1-3 мин получают первые изображения с усилением от гадолиния: в это время самая низкая концентрация гадолиния находится в аваскулярных областях, таких как капиллярная обструкция (МВО, оранжевая линия) при образовании острого инфаркта. 
Однако этим методом также очень хорошо визуализируется тромб: оба кажутся очень темными на изображениях (фаза 2). Когда присутствует МВО, она окружает зону инфаркта, который ярко представлен на изображениях позднего отсроченного усиления от гадолиния через 10-20 мин. 
При этом гадолиний находится в самой высокой концентрации в зонах некроза (синяя линия, фаза 3) или при кардиомиопатиях в областях расширенного внеклеточного места из-за фиброза или инфильтрации. Эти данные приведены для иллюстрации принципов накопления контрастного вещества и зависят от дозы введенного гадолиния и других факторов.

Сравнение трифенилтетразолин хлорида (TTC), использованного вне организма: усиленная контрастом часть ЛЖ (слева) с высокой разрешающей способностью визуализации при МРТ (справа) показывает некротический миокард (N) как бледную, не усиленную контрастом ткань (слева) и область высокоинтенсивного сигнала (справа). Отметьте детальное соответствие между этими двумя изображениями. Изменено (с разрешения): Kim R.J., Fieno D.S., Parrish T.B. et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 1992-2002.
Рис. 2. Сравнение трифенилтетразолин хлорида (TTC), использованного вне организма: усиленная контрастом часть ЛЖ (слева) с высокой разрешающей способностью визуализации при МРТ (справа) показывает некротический миокард (N) как бледную, не усиленную контрастом ткань (слева) и область высокоинтенсивного сигнала (справа). Отметьте детальное соответствие между этими двумя изображениями. 
Изменено (с разрешения): Kim R.J., Fieno D.S., Parrish T.B. et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 1992-2002.

В некоторых случаях острых инфарктов есть центральная некротическая зона в области накопления Gd, которая представляет капиллярную обструкцию с очень медленным проникновением гадолиния из-за ограничения диффузии (рис. 3). Инфаркты с капиллярной обструкцией имеют более плохой прогноз, так как независимый показатель выше фракции изгнания. Область капиллярной обструкции медленно уменьшается в течение недели и не наблюдается при образовании хронических инфарктов. Область накопления Gd (зона инфаркта) также существенно уменьшается в течение длительного времени и в объеме, и в трансмуральном направлении. Уменьшение зоны инфаркта происходит с формированием инволюции или гипертрофии смежных отделов миокарда. Поскольку МРТ обеспечивает высокое пространственное разрешение, используют повторные исследования. Принимая во внимание атравматичность метода, МРТ является идеальным инструментом для изучения образования острого инфаркта и его заживления у живых людей. В хронической стадии ИМ рубец хорошо видно накопление Gd, хотя интенсивность сигнала уменьшена из-за более низкого внеклеточного пространства, чем во время острой фазы. Метод с накоплением Gd МРТ значительно более чувствителен для обнаружения инфаркта, чем перфузия SPECT (рис. 4). 


Пациент через 5 дней после первичной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием венечной артерии по поводу предшествующего ИМ. Временные изменения в интенсивности сигнала после в/в введения гадолиния в дозе 0,2 ммоль/кг. Отмечается замедление накопления в области инфаркта через 2 мин (A), что указывает на наличие капиллярной обструкции. Через 15 мин (Б) отмечается медленное вымывание контраста - в области с более умеренным повреждением по сравнению с окружающими областями с неповрежденной микроциркуляцией. Через 30 мин (В) отмечается вымывание контраста - в областях, показывающих замедление накопления через 15 мин (стрелки Б и В). У сегментов с темными зонами в пределах обследуемых областей при отсроченном исследовании отмечается слабое контрастирование в острой стадии инфаркта с очень низкой вероятностью выздоровления. Изменено (с разрешения): Beek A.M., Kьhl H.P., Bondarenko O. et al. Delayed contrast-enhanced magnetic resonance imaging for the prediction of regional functional improvement after acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 895-901.
Рис. 3. Пациент через 5 дней после первичной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием венечной артерии по поводу предшествующего ИМ. Временные изменения в интенсивности сигнала после в/в введения гадолиния в дозе 0,2 ммоль/кг. 
Отмечается замедление накопления в области инфаркта через 2 мин (A), что указывает на наличие капиллярной обструкции. 
Через 15 мин (Б) отмечается медленное вымывание контраста - в области с более умеренным повреждением по сравнению с окружающими областями с неповрежденной микроциркуляцией. 
Через 30 мин (В) отмечается вымывание контраста - в областях, показывающих замедление накопления через 15 мин (стрелки Б и В). У сегментов с темными зонами в пределах обследуемых областей при отсроченном исследовании отмечается слабое контрастирование в острой стадии инфаркта с очень низкой вероятностью выздоровления. 
Изменено (с разрешения): Beek A.M., Kьhl H.P., Bondarenko O. et al. Delayed contrast-enhanced magnetic resonance imaging for the prediction of regional functional improvement after acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 895-901.

А - сравнение МРТ и перфузии миокарда SPECT для обнаружения ИМ у животных. Нижний ряд показывает срезы экспериментально вызванного инфаркта с окрашиванием TTC. Вне организма изображения накопления гадолиния (средний ряд) показывают большее соответствие с "золотым стандартом" TTC. Но перфузия SPECT (верхний ряд) не в состоянии идентифицировать маленькие области инфаркта. Б - график оценивает количество случаев, исследуемых каждой методикой в оценке трансмурального расширения инфаркта в квартилях. Светло-оранжевая колонка показывает результаты гистологии и ее сравнение с МРТ (синяя колонка). Однако пропорция пропущенных случаев инфаркта сцинтиграфией (темно-оранжевая колонка) увеличивается по мере того, как случаи инфарктов становятся субэндокардиальными. Источник (с разрешения): Wagner A., Mahrholdt H., Holly T.A. et al. Contrast-enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: an imaging study // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 374-379.
Рис. 4. А - сравнение МРТ и перфузии миокарда SPECT для обнаружения ИМ у животных. Нижний ряд показывает срезы экспериментально вызванного инфаркта с окрашиванием TTC. Вне организма изображения накопления гадолиния (средний ряд) показывают большее соответствие с "золотым стандартом" TTC. Но перфузия SPECT (верхний ряд) не в состоянии идентифицировать маленькие области инфаркта. 
Б - график оценивает количество случаев, исследуемых каждой методикой в оценке трансмурального расширения инфаркта в квартилях. Светло-оранжевая колонка показывает результаты гистологии и ее сравнение с МРТ (синяя колонка). Однако пропорция пропущенных случаев инфаркта сцинтиграфией (темно-оранжевая колонка) увеличивается по мере того, как случаи инфарктов становятся субэндокардиальными. 
Источник (с разрешения): Wagner A., Mahrholdt H., Holly T.A. et al. Contrast-enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: an imaging study // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 374-379.

Используя метод с накоплением Gd при МРТ, ранее невыявленные ИМ обычно находили у 70-летних пациентов. Такие пациенты представляют группу риска для дальнейших сердечно-сосудистых изменений. После проведения МРТ с накоплением Gd идентифицирует скрытый бессимптомный ИМ у пациентов, выявляет присутствие трансплантата при ИБС и необходимость в активном медицинском вмешательстве. У больных со сложным коронарным поражением наблюдается последующее повышение тропонина, а МРТ показывает место расположение зоны некроза и позволяет различить эмболию и боковое ответвление. 

МРТ может также отобразить региональное сокращение толщины стенки и утолщение стенки при инфаркте. Степень измененной систолической функции является ненадежным показателем степени проникновения инфаркта. Миокардиальное повреждение способствует наблюдаемой потере региональной систолической функции, и невозможно отличить это влияние от сократительной дисфункции, вызванной рубцом, используя одно только изображение деформации.

Dudley J. Pennell, Udo P. Sechtem, Sanjay Prasad и Frank E. Rademakers
Магнитно-резонансная томография сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия