Функциональные нагрузочные пробы: общие положения

21 Мая в 11:06 3346 0


Перфузия миокарда зависит от нескольких параметров, наиболее важные из которых — перфузионное давление и резистентность сосудистого русла. Благодаря механизмам ауторегуляции коронарная сосудистая сеть поддерживает перфузию миокарда в пределах очень узкого диапазона колебаний, несмотря на значительные флуктуации коронарного перфузионного давления. Четко отлаженные механизмы ауторегуляции позволяют сохранять близкие к нормальным значения регионального кровотока даже в тех случаях, когда существует значительное атеросклеротическое поражение. Благодаря этому у большинства пациентов со стабильными формами ИБС без перенесённого ИМ коронарный кровоток в покое сохраняется в пределах нормальных значений. По мере прогрессирования атеросклеротического процесса артериолы микроциркуляторного русла (диаметр менее 300 мкм) дистальнее места обструкции максимально расширяются для поддержания коронарного кровотока в покое близким к нормальным значениям. При субкритическом сужении просвета коронарной артерии (более 90%) механизмы ауторегуляции обычно истощаются, и базальный кровоток значительно падает, особенно при отсутствии или слабом развитии коллатерального русла. В большинстве случаев при атеросклеротическом поражении коронарной артерии с сужением просвета (менее 85%) перфузия миокарда в покое сохраняется в пределах нормальных значений. В этом случае при диагностике коронарного атеросклероза выявляют нарушения резерва коронарного кровотока в бассейне поражённой артерии. В связи с тем что микрососуды в зоне миокарда, кровоснабжаемой стенозированной артерией, уже частично задействовали свой вазодилататорный резерв, стимуляция (нагрузка) не приведёт к увеличению кровотока в той степени, в какой он будет увеличиваться в зонах миокарда, кровоснабжающихся непоражёнными артериями, где сохранился резерв коронарного кровотока. Эти различия составляют патофизиологическую основу большинства методов исследования перфузии миокарда, применяющихся для диагностики коронарной болезни сердца. 

При стенозирующем атеросклеротическом поражении коронарного русла развитие острой ишемии миокарда проходит через последовательную цепь патофизиологических явлений, получивших образное название «ишемического каскада». Первоначальное звено в цепи этого каскада — нарушение распределения кровотока между гипоперфузируемыми и нормально перфузируемыми участками миокарда. В ответ на значительное уменьшение кровоснабжения в гипоперфузируемых участках миокарда возникают метаболические сдвиги с последующим нарушением диастолического расслабления. Следующим этапом нарушается региональная сократимость миокарда, возникают ЭКГ-признаки ишемии, и завершает цепь "ишемического каскада" ангинозный приступ. Таким образом, в течение ишемического эпизода наблюдают определённую последовательность патофизиогических явлений, которые можно выявить с помощью различных методов диагностики (рис. 1). 

"Ишемический каскад"
Рис. 1. "Ишемический каскад"

В состоянии покоя у пациентов с поражением коронарного русла сердечно-сосудистая система может длительное время находиться в состоянии компенсации без клинических признаков ее нарушения. Именно поэтому ЭКГ, зарегистрированная в 12 стандартных отведениях в покое, может не обнаруживать признаков коронарной недостаточности тех или иных отделов миокарда. Это не дает повода исключить у пациента гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение венечных артерий сердца. В связи с этим в кардиологической практике стали широко применять нагрузочные пробы (стресс-тесты) с изотонической нагрузкой. Эти пробы позволяют оценить функциональный резерв и состояние сердечно-сосудистой системы при выполнении различных видов деятельности. В настоящее в кардиологии наиболее широкое распространение получили стресс-тесты с дозированной физической нагрузкой, то есть нагрузкой, мощность которой можно изменять в соответствии с определёнными задачами исследования. Такие пробы проводят на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмиле) (табл. 1). 

Таблица 1
Сравнительная характеристика оценки функционального статуса при использовании велоэргометра и тредмила

ХарактеристикиВелоэргометрТредмил
Измерение мощности нагрузки
Помехи и артефакты
Безопасность исследования
Степень тренированности мышц ног
Затруднения у больных с ожирением
Физиологичность
Лица наиболее подходящие для исследования
-
больные
+
здоровые лица


Тредмил-тест по сравнению с велоэргометрией имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество прежде всего в том, что нагрузка более физиологична и пациенты воспринимают её как привычную. Кроме того, при использовании стандартного протокола Bruce возможно выполнение большей нагрузки чем при велоэргометрии, и более быстрое достижение желаемого результата. Тредмил-тест часто используют в США и реже - в Европе и России. Возможные причины этого - более высокая стоимость тредмила, который дороже велоэргометра в 2-4 раза, и его большие габариты. 

Проведение нагрузочных тестов показано только в том случае, если ожидают, что результаты окажут влияние на тактику ведения пациента, то есть когда тест применяют по соответствующим показаниям у определенной категории пациентов.

При назначении нагрузочного теста для диагностики ИБС и интерпретации его результатов следует учитывать претестовую (априорную) вероятность данного заболевая у пациентов.

В соответствии с теорией Байеса диагностическая точность метода исследования частично зависит от распространённости заболевания в обследуемой популяции, поэтому предсказательная ценность результата теста зависит от априорной вероятности заболевания у данного пациента. Вследствие этого наибольшую пользу от применения теста получают в том случае, когда эта претестовая вероятность находится в промежуточных пределах. Данные о претестовой вероятности ИБС представлены в табл. 2.

Таблица 2
Претестовая вероятность наличия ИБС, рассчитанная в зависимости от пола, возраста и клинической симптоматики

Возраст, лет

Пол

Типичная или определенная стенокардия

Атипичная или вероятная стенокардия

Некардиальная боль в грудной клетке

Отсутствие симптомов

30-39 Мужчины
Женщины 
Промежуточная
Промежуточная 
Промежуточная
Очень низкая
Низкая
Очень низкая
Очень низкая Очень низкая 
40-49Мужчины
Женщины
Высокая
Промежуточная
Промежуточная
Низкая
Промежуточная
Очень низкая
Низкая
Очень низкая
50-59Мужчины
Женщины
Высокая
Промежуточная
Промежуточная
Промежуточная
Промежуточная
Низкая
Низкая
Очень низкая
60-69Мужчины
Женщины 
Высокая
Высокая
Промежуточная
Промежуточная
Промежуточная
Промежуточная
Низкая
Низкая
Примечание. Высокая вероятность - >90%; промежуточная вероятность - 10-90%; низкая вероятность - <10% и очень низкая вероятность - <5%.

Самойленко В.В.
Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия